白塞病诊断标准(白塞病综合征诊断标准)

肠道白塞氏病临床必备指南在此！

白塞氏病是一种顽固的全身炎症性疾病，主要表现为口腔和生殖器溃疡以及眼部和皮肤受累。日本的白塞氏病诊断标准将白塞氏病归为一种特定的疾病类型。盲肠火山性溃疡是白塞病的典型特征，肠或食管也可见穿孔性溃疡。肿瘤坏死因子抑制剂在日本首次被批准用于治疗白塞氏病，并一直被用作标准治疗。

2007年和2014年，日本发布了关于肠道白塞氏病诊断和管理的共识声明。近日，以循证医学为基础的日本白塞氏病学会出版了《白塞氏病临床实践指南》(日文版)，关于白塞氏病的部分以英文出版。28个重要临床问题(CQs)，包括诊断(CQs 1-6)、预后(CQs 7)、监测和治疗目标(CQs 8-11)、医疗管理和一般陈述(CQs 12-13)、药物治疗(CQs 14-22)和外科治疗(CQs 23-25)以及一些特殊病例。

这些陈述和建议是基于已发表的科学证据，然后根据《医学信息网络服务临床实践指南》评估推荐水平。同意程度通过匿名投票计算。该指南还确定了白塞氏病的诊断和治疗过程。该指南将有益于临床实践中的决策。

表1:临床实践指南的推荐分类

CQ。白塞病的临床症状有哪些？

声明:白塞氏病没有特定的症状。但我们建议腹痛、腹胀、便血、腹部包块、腹泻、体重减轻时应考虑肠梗阻。(证据等级:5，平均支持分:4.91)

建议:白塞氏病患者，回盲部周围有典型的火山性溃疡(图1)，并伴有右下腹疼痛和便血。白塞病诊断流程图见图2，诊断标准见表2。

图1:肠白塞氏病患者可见典型的回盲部周围火山性溃疡。

图2:肠道白塞病诊断流程图

2.CQ。白塞病有哪些特征性的临床和实验室结果？

免责声明:白塞氏病没有具体的实验室发现。高水平炎症反应、低蛋白血症和贫血是常见的。在白塞病伴骨髓增生异常综合征中，8三体是常见的。建议当这些实验室检查结果存在时，除了临床症状外，还应考虑白塞氏病。(证据等级:3，平均支持分:4.64，建议:B)

建议:血液生化检查未显示任何特征性发现，尽管观察到高水平的炎症反应(包含C-反应蛋白)、低白蛋白血症和贫血，这主要取决于疾病活动、营养状况和力竭水平。

3.肠道白塞病有哪些特征性的内镜表现？

陈述:典型的发现是回盲部的火山性溃疡。此外，在食道中可以观察到圆形或穿孔的溃疡。当内镜检查发现这些表现时，建议考虑白塞氏病。(证据等级:4，平均支持分:5.00，建议:A)

表2:系统性白塞氏病(部分型)和肠道白塞氏病的日常诊断标准

CQ4。白塞病的鉴别诊断是什么？

陈述:建议将白塞病与克罗恩病、肠结核、非甾体抗炎药(NSAID)诱发的小肠溃疡、单纯性溃疡等鉴别。(证据等级:5，平均支持分:4.91，建议:A)

5.就是CQ5。CT对白塞病的评估有用吗？

声明:CT对于评估肠道白带过多是有用的，推荐使用。MRI和超声波在某些情况下可能是有用的，也是推荐的。(证据等级:4，平均支持分:4.73，建议:B)

5.就是CQ5。CT对白塞病的评估有用吗？

陈述:当深部溃疡的组织学提示慢性活动性非特异性炎症时，我们建议考虑肠白带过多。(证据等级:5，平均支持分:4.82，建议:A)

7.肠道白塞氏病的临床病程和预后如何？

免责声明:在某些情况下，患者可能因为穿孔、出血或对保守治疗无反应而需要手术。在这类患者中，术后复发率和重复手术率较高。高CRP在早期发病和诊断时是严重疾病病程的危险因素。我们建议关注上述临床病程和预后。(证据等级:4，平均支持分:4.64，建议:B)

8.如何确定肠道白带的严重程度？

陈述:我们根据症状、炎症反应和肠道溃疡的发现，提出综合评估。(证据等级:4，平均支持分:4.73，建议:B)

9.如何监测肠道白塞氏病的疾病活动性？

陈述:我们建议根据CRP的变化和溃疡表现(数量、大小、深度)以及内镜治疗的效果来判断疾病是否活动。(证据等级:4，平均支持分:4.73，建议:B)

CQ10。是否应该以血清CRP水平为阴性作为肠道白带的治疗目标？

陈述:建议以CRP水平转阴为治疗肠道白带的目标。(证据等级:4，平均支持分:4.73，建议:B)

CQ11。是否应该以内镜缓解(内镜治愈)作为肠道白带的治疗目标？

陈述:我们建议对于已经达到临床症状消失、CRP水平正常的肠白塞氏病患者，以内镜缓解(内镜治愈)为进一步治疗目标。(证据等级:4，平均支持分:4.55，建议:B)

CQ12。肠道白带有哪些有效的诱导疗法？

声明:以下治疗方法可用于白塞病:5-氨基水杨酸类药物和柳氮磺胺吡啶(SASP)用于治疗轻中度病例；中重度病例用皮质类固醇、TNF抑制剂和营养治疗；以及对疑难病例的外科诱导治疗。我们建议考虑这些治疗方法。(证据等级:5，同意平均分:4.83，建议:A)

CQ13。有哪些有效的肠道白带缓解维持疗法？

声明:缓解期维持治疗包括5-ASA类药物、硫嘌呤类药物、TNF抑制剂和营养治疗。我们建议考虑这些治疗方法。(证据等级:5，平均支持分:4.83，建议:A)

图3:治疗肠道带下的流程图

注:5-ASA 5-氨基水杨酸，6-MP 6-巯基嘌呤，氮杂硫唑嘌呤，MTX甲氨蝶呤，肿瘤坏死因子，全胃肠外营养。

CQ 14。5-氨基水杨酸对肠道带下有效吗？

推荐使用5-氨基水杨酸治疗肠道白带过多，因为它能有效诱导和维持缓解。(证据等级:5，平均支持分:4.83，建议:A)

CQ15。皮质类固醇对肠白带有效吗？

声明:皮质类固醇对中等活动度或较高活动度的肠道带下有效，或对其他诱导治疗反应不佳的肠道带下有效，推荐使用。(证据等级:4，平均支持分:4.73，建议:B)

CQ16:免疫调节剂(甲氨蝶呤)对肠道带下有效吗？

CQ16-1:对于依赖和耐受类固醇的肠道带下患者，以及肿瘤坏死因子抑制剂无效的肠道带下患者，建议考虑使用硫唑嘌呤。(证据等级:4，平均支持分:4.45，建议:C1)

CQ16-2:对于以前做过部分肠切除术的患者，建议使用硫唑嘌呤治疗，以防止肠梗阻复发。(证据等级:3，平均支持分:4.36，建议:C1)

CQ16-3:甲氨蝶呤单一疗法的疗效尚不清楚。建议不要单独使用甲氨蝶呤。(证据等级:6，平均支持分:4.82，建议:A)

CQ17:基因分析有助于预测硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤不良事件的风险吗？

CQ17-1:在有遗传倾向的人群中，建议在使用硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤预防硫唑嘌呤引起的骨髓抑制、白细胞减少和脱发之前，进行NUDT15R139C多态性的基因筛查。(证据等级:3，平均支持分:5.00，建议:A)

CQ17-2:不建议NUDT15R139C纯合子(T/T)多态性患者使用硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤。(证据等级:3，平均支持分:5.00，建议:A)

CQ18。肠内营养对肠白带有效吗？

声明:本提案是考虑到肠内营养(EN)可以作为耐药肠白塞氏病患者的一种附加治疗。(证据等级:5，平均支持分:4.73，建议:B)

CQ19。禁食状态下全胃肠外营养对肠白带是否有效？

声明:全胃肠外营养(TPN)治疗肠道白塞氏病的疗效尚不清楚。建议只给那些有严重疾病活动的患者有限的时间。(证据等级:6，平均支持分:4.64，建议:B)

CQ20。秋水仙碱对肠道白带有效吗？

声明:秋水仙碱治疗肠道白带过多的疗效尚不清楚。建议避免单独使用秋水仙碱作为治疗粘膜炎症和溃疡的药物。(证据等级:6，平均支持分:4.55，建议:B)

CQ21。肿瘤坏死因子抑制剂对肠道白带有效吗？

陈述:使用肿瘤坏死因子抑制剂治疗对常规药物(包括5-氨基水杨酸、皮质类固醇和硫嘌呤)无反应的完全和不完全肠白塞氏病患者有效。在这种困难的情况下，推荐使用TNF抑制剂。(证据等级:2b，平均支持分:4.91，建议:A)

CQ22。钙调磷酸酶抑制剂(即环孢素和他克莫司)对肠白带过多有效吗？

声明:他克莫司推荐用于对常规药物治疗无反应的肠白塞氏病患者。他克莫司可有效治疗上述疾病。(证据等级:5，平均支持分:4.45，建议:C1)

CQ23。肠白带过多手术治疗的适应证有哪些？

CQ23-1:建议对肠穿孔、严重狭窄、大脓肿、消化道大出血的患者进行手术治疗，这是绝对指征。(证据等级:4，平均支持分:5，建议:A)

CQ23-2:对于因肠道并发症(如瘘)而产生耐药性、生活质量低下的患者，建议手术治疗，这是一个相对适应证。(证据等级:4，平均支持分:5.00，建议:A)

CQ24。肠道白塞氏病的术后临床病程是怎样的？

陈述:术后出现反复的肠道白带相对较早。穿孔、瘘和吻合口复发多见于深部溃疡，尤其是火山性溃疡。在这种情况下，术后复发的风险被认为是高的。(证据等级:4，平均支持分:4.82，建议:A)

CQ25。是否应该考虑药物干预以降低术后肠梗阻复发的风险？

陈述:建议药物干预以降低术后复发的风险。(证据等级:4，平均支持分:4.91，建议:A)

CQ26。儿童期发病的肠道白带有什么特点？

CQ26-1:与成人白塞病相比，儿童白塞病的肠道表现和溃疡发生率更高，应引起注意。(证据等级:4，平均支持分:4.64，建议:B)

CQ26-2:在儿童期发病的白塞病患者中，肠狭窄或瘘的外科治疗需要相对频繁。(证据等级:4，平均支持分:4.55，建议:B)

CQ27。儿童期发病的肠道白带过多的治疗应该考虑什么？

声明:尽管白塞氏病儿童应像成人白塞氏病患者一样治疗，但应尽量减少皮质类固醇的使用，以避免生长障碍。(证据等级:6，平均支持分:5.00，建议:A)

CQ28。骨髓增生异常综合征伴发的肠道白带有什么特点？

CQ28-1:应考虑骨髓增生异常综合征相关的肠白带过多患者的难治性治疗，尤其是8三体患者。(证据等级:4，平均支持分:4.82，建议:A)

CQ28-2:建议的治疗方案应与血液学家讨论，因为骨髓增生异常综合征的治疗通常可以改善白塞氏病。(证据等级:5，平均支持分:4.73，建议:B)

参考资料:

Kenji Watanabe，Satoshi Tanida，Nagamu Inoue，等。肠道白塞病的循证诊断和临床实践指南2020。胃肠病学杂志(2020年)55:679-700。