治疗冠心病的药物(治疗冠心病的常用药物)

作者:中山大学孙逸仙纪念医院，黄笑笑，陈楚雄

冠心病是中老年人最常见的心脏病之一。冠心病也叫冠心病。其病因是由于血脂代谢异常，胆固醇和甘油三酯逐渐沉积在血管壁上形成动脉粥样硬化斑块，或冠状动脉痉挛导致冠状动脉管腔狭窄，造成心肌缺血、缺氧或坏死。

世界卫生组织将冠心病分为五类:无症状心肌缺血(隐匿性冠心病)、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死。

近年来，冠心病倾向于分为急性冠状动脉综合征和慢性冠心病。前者包括不稳定型心绞痛、心肌梗死和心源性猝死。后者包括稳定型心绞痛、无症状心肌缺血、缺血性心肌病和冠状动脉正常的心绞痛(如X综合征)。

作为泵血的肌肉动力器官，心脏本身需要足够的营养和能量。冠状循环是一个为心脏提供营养的血管系统。当动脉硬化发展到一定程度，冠状动脉狭窄逐渐加重，限制了血液流入心肌，心脏得不到足够的氧气供应，就会出现胸部不适，即心绞痛。当冠状动脉狭窄程度小于50%时，心肌供血一般不受影响。当冠状动脉狭窄程度为50%~70%时，静息状态下心肌血供不受影响。运动或兴奋时，心脏耗氧量增加，可能导致暂时性心脏供血不足和慢性稳定型心绞痛。不稳定型心绞痛是指介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征。与稳定型心绞痛相比，疼痛更剧烈，发作时间更长，发作频率更高，服用硝酸甘油往往难以缓解。如果冠状动脉突然堵塞，往往会导致急性心肌梗死。冠心病患者，尤其是心肌梗死患者，可能伴有心力衰竭或心律失常。

冠心病的发生发展涉及多种因素，包括年龄、性别、遗传等不可控因素。还有可控因素，如高血压、高血脂、高血糖、肥胖、吸烟、缺乏体力活动、心理因素等。这些因素是冠心病的主要诱因。冠心病的一级预防就是针对这些可控的危险因素采取积极的预防措施。冠心病二级预防的目的是改善症状，防止疾病进展。预防这种疾病的“ABCDE”方案如下。a:血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和阿司匹林；b:-受体阻滞剂和血压控制；c:戒烟降胆固醇；d:控制饮食，治疗糖尿病；体育和健康教育。

传统的冠心病诊断方法主要基于症状、心电图、血脂、运动负荷试验和超声心动图，但其敏感性和特异性不高。冠状动脉造影是目前诊断冠心病的金标准，其检查时间仅为10 ~ 20分钟。然后再根据血管的情况，选择进一步的治疗方案。

冠心病的临床治疗主要包括药物治疗、介入治疗和心脏搭桥手术三种治疗方案，其中药物治疗是最基础的治疗。

那么治疗冠心病的常用药物有哪些呢？

冠心病常用药物主要分为以下九类。

1.硝酸酯类药物是临床上使用时间最长的药物之一，其中硝酸甘油是稳定型心绞痛患者的常规缓解药物。对于急性心肌梗死和不稳定型心绞痛患者，首先给予静脉给药。待病情稳定，症状改善后，可改为口服或皮肤贴敷。疼痛症状完全消失后，即可停药。持续使用硝酸盐药物会导致耐药性并降低其有效性。防止耐药最有效的方法是保持足够长的停药期(8~10小时)。硝酸酯制剂可与β-受体阻滞剂或钙通道阻滞剂联合使用，优于单用。

2.抗血栓药物包括抗血小板和抗凝药物。抗血小板药物可以抑制血小板聚集，防止血栓堵塞血管。阿司匹林是首选药物，所有冠心病患者都应长期服用，无禁忌症。阿司匹林的副作用是对胃肠道有刺激作用，胃肠道溃疡患者慎用。不能耐受阿司匹林的患者可以改用氯吡格雷或西洛他唑作为替代治疗。对于非ST段抬高型急性心肌梗死患者，小剂量阿司匹林和氯吡格雷联合治疗是常规治疗，应使用12个月，对于支架植入患者，联合治疗时间可以更长。抗凝剂通常用于不稳定型心绞痛和心肌梗死的急性期，以及介入治疗期间。

3.溶栓药物可以溶解冠状动脉闭塞处形成的血栓，开通血管，恢复血流。用于急性心肌梗塞。如果心电图有典型ST段抬高的急性心肌梗死无禁忌症，应立即溶栓。对于非ST段抬高的急性心肌梗死，溶栓治疗不仅没有用，还会增加心肌梗死的风险。

4.-受体阻滞剂不仅能抗心绞痛，还能预防心律失常。长期使用可显著降低心血管事件和死亡率。在没有明显禁忌症的情况下，受体阻滞剂是冠心病的一线药物。使用时，从小剂量开始，逐步增加剂量。这个剂量应该能把心率降低到目标范围。哮喘、慢性气管炎、心动过缓、房室传导阻滞和心功能不全禁用和慎用阻滞剂。-受体阻滞剂对变异型心绞痛的疗效有争议，一般不使用。

5.钙通道阻滞剂可用于治疗稳定型心绞痛和冠状动脉痉挛引起的心绞痛，是变异型心绞痛的首选药物；地尔硫卓和维拉帕米可减慢房室传导，故不与β-受体阻滞剂合用，以避免心动过缓和高房室传导阻滞。

6.肾素血管紧张素系统抑制剂，包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素ⅱ受体拮抗剂(ARB)，可应用于已知冠心病患者的二级预防。这些药物应特别用于急性心肌梗死或近期心肌梗死合并心功能不全的患者，或合并糖尿病的患者。如果干咳副作用明显，可改用血管紧张素ⅱ受体拮抗剂。用药过程中应注意预防低血压、肾功能衰竭和双侧肾动脉狭窄。

7.他汀类药物:冠心病在改变生活习惯的基础上给予他汀类药物。他汀类药物主要降低低密度脂蛋白胆固醇，建议的目标是降低到80mg/dl或50%。最近的研究表明，他汀类药物可以降低死亡率和发病率。

8.中医将冠心病分为寒凝型、气滞型、痰凝型、血瘀型、心阴虚型、心阳虚型等。中药要辨证施治，寒凝型用冠心苏合丸、麝香保心丸，气滞型用复方丹参滴丸，痰瘀型用通心络胶囊，血瘀型用血府逐瘀胶囊。

9.曲美他嗪是一种营养型心肌药物，可作为传统治疗不能耐受或控制不良的补充替代治疗；伊伐布雷定通过降低心率发挥抗心绞痛作用，适用于因-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂不耐受、无效或禁忌而需要控制窦性心率的患者。

冠心病是一种不可逆的慢性疾病。患者应注意清淡饮食，低盐、低脂肪、低胆固醇等。除了遵医嘱长期服药，不随意停药。生活上你要保持平和的心态，尽量不熬夜、不抽烟、不喝酒；避免剧烈运动，但也需要适当的有氧运动，如跑步、太极等。

参考资料:

[1]国家卫生计生委合理用药专家委员会。冠心病合理用药指南[J]中国医学前沿杂志(电子版)2016，8 (6): 1

[2]张承国主编。动脉粥样硬化性血管疾病[M]。人民卫生出版社，2015.253-265。