神经系统疾病的表现(神经系统疾病有哪些表现)

在临床工作中，对于患有可能影响其行走能力的神经系统或肌肉骨骼系统疾病的患者，需要进行步态分析，以评估患者是否存在异常步态以及异常步态的性质和程度。

步态评估的临床意义

1.评估患者是否有步态异常，以及步态异常的性质和程度。

2.为分析异常步态的原因、纠正异常步态和制定治疗方案提供必要的依据。

3.评估康复治疗的效果。

步态检查指征

1.中枢神经系统损伤:如脑卒中、脑外伤后偏瘫、脑瘫、帕金森病、小脑及其传导通路病变。

2.骨关节病和创伤:截肢、髋关节或膝关节置换术、关节炎、韧带损伤、踝关节扭伤、下肢不等长等。

3.下肢肌力损伤:脊髓灰质炎等周围神经损伤、股神经损伤、腓总神经损伤。

禁忌症:严重心肺疾病、下肢骨折未愈等。

基本参数

1.步长:走路时从一只脚的脚后跟到对侧脚的脚后跟所走过的距离，一般步长在50 ~ 80 cm左右。

2.步频:行走过程中每分钟走的步数。健康人的正常步频约为95 ~ 125步/分钟。

3.步行速度:步行时单位时间内在行进方向上整个运动的直线距离，正常人的平均自然步行速度约为1.2m/s。

4.足偏角:行走方向与足长轴的夹角称为足偏角，健康人约为6.75。

5.步幅宽度:行走时左右脚之间的横向距离称为步幅宽度，通常以脚后跟中点作为测量参考点，如图三所示，通常用cm表示，健康人约为83.5cm。

6.步幅:走路时一侧脚跟到另一侧脚跟的距离。

7.行走周期:行走时从一侧脚跟到另一侧脚跟的过程。一般成年人的步态周期在1 ~ 1.32 s左右。

8.行走阶段:一个行走周期可分为支撑阶段和摆动阶段。

常见评估方法

1.四阶段分析法包括两个双支撑阶段、一个单支撑阶段和一个摆动阶段。

2.RLA八点法是由美国加州兰乔·洛斯·阿米戈斯康复医院步态分析实验室提出的，在一个行走周期中找到八个典型的运动姿势点。

行走功能分类

0级:患者不能行走或依靠轮椅或2人以上的帮助。

1级:患者需要拐杖或一个人持续有力的支撑才能行走和保持平衡。

2级:患者需要一人连续或间歇帮助平衡或协调，或需要使用膝踝足矫形器({KAFO})、踝足矫形器(AFO)、拐杖、拐杖等。保持平衡，确保安全。

3级:患者能行走，但不正常或不安全，需要一人监护或口头指导，无肢体接触。

4级:患者可以在平面上独立行走，但上台阶、斜坡或不平的表面时需要帮助或监护。

第五级:患者可以独立于信息资源去任何地方。

参加主要的肌肉活动。

1.竖脊肌:在行走周期站立阶段的开始和结束时，竖脊肌的活动达到顶峰，以保证行走时躯干直立。

2.臀大肌:摆动后期，大腿向前摆动速度减慢；在支撑阶段，臀大肌起着稳定骨盆、控制躯干前倾、维持髋关节在伸展位的作用。

3.髂腰肌:抵抗髋关节后伸，使髋关节弯曲，保证下肢向前摆动。

4.股四头肌:离心收缩控制膝关节屈曲，避免支撑中期膝关节过度屈曲而跪下。

5.缝匠肌:用于弯曲髋关节和膝关节。

6.腘绳肌:在摆动阶段末期，离心收缩减缓小腿向前摆动，以配合臀大肌收缩活动(减缓大腿向前摆动)，为跟踵做准备。脚着地时和着地后，腘绳肌作为臀部伸肌，辅助臀大肌拉伸臀部，通过稳定骨盆防止躯干前倾。

7.胫前肌:当脚接触地面时，它偏心收缩以控制踝关节的跖屈，防止脚休息时脚前部拍击地面。脚尖离地时，此时控制或减少踝关节跖屈，保证在摆动阶段脚尖能离开地面，使离地的脚运动平稳。

8.小腿三头肌:腓肠肌在行走、跑步和跳跃时提供驱动力。比目鱼肌富含慢性、抗疲劳的红肌纤维，主要与站立时小腿与足部之间的稳定性有关。在站立阶段，他们可以固定踝关节和膝关节，防止身体前倾。

正常脚型站立:人体重心的高度在第1 ~ 3骶椎，在骨盆中心。

常见异常步态:

行走周期中任何一个环节的变化都可能导致步态异常，甚至病理性步态，从而影响人们的正常工作、学习和生活。

(1)异常步态的分类

(1)支撑相障碍:下肢支撑相的活动属于闭链运动，足、踝、膝、髋、骨盆、躯干、上肢、颈、头均参与行走姿势。闭链系统的任何变化都会引起整个运动链的变化，其中远端承重轴(踝关节)对整体姿态的影响最大。

①支撑面异常:足内翻、足外翻、单纯踝内翻及踝内翻伴足内翻、单纯踝外翻及踝外翻伴足外翻、足趾屈曲、拇指背屈。

②肢体不稳:支撑踝关节过度背屈，膝关节屈曲或过伸，膝内翻或外翻，髋关节内收或屈曲，导致肢体不稳。

③躯干不稳:一般是髋、膝、踝关节异常引起的代偿性改变。

(2)摆动相障碍:摆动相属于开链运动，各关节可有孤立的姿势改变，但常引起对侧下肢姿势的代偿性改变；近轴(髋关节)影响最大。

①肢体净空障碍:足下垂、膝关节僵硬、髋关节屈曲受限、髋关节内收受限。

②肢体行走障碍:膝关节僵硬，髋关节屈曲受限或对侧髋关节伸展受限，髋关节内收。

临床常见异常步态及常见矫正训练方法

异常步态的矫正是一个复杂而困难的问题。所以在训练前，首先要进行全面的步态分析，找出步态异常的原因和机制，有针对性地采取措施，帮助改善步态。

1.足下垂步态(跨门槛步态):足下垂是指摆动阶段踝关节背屈不足，常与足内翻或外翻同时存在，可导致净空障碍。代偿机制包括:增加摆动相、同侧髋关节屈曲、膝关节屈曲、下肢圆周运动、躯干向对侧倾斜。常见原因是胫骨前肌活动时不活动或异常。单纯足下垂主要见于脊髓损伤、小儿麻痹、周围神经损伤。

校正方法:

①胫前肌的肌力训练；坐下，踮起脚尖。根据患者的情况，可以在脚背放置沙袋进行抗阻训练。

②足下垂严重者可配踝足矫形器(AFO)。

③对于中枢损伤和足内翻引起的足下垂患者，除上述训练外，可采用斜板牵拉小腿三头肌和胫后肌、功能性电刺激(FES)或肌电触发功能性电刺激等。，到

抑制小腿三头肌的张力，提高胫骨前肌的肌力和运动控制能力。

对于小腿三头肌局部高度紧张的患者，可有条件地采用局部肌肉神经阻滞帮助解除痉挛。

2.膝塌陷:当小腿三头肌(比目鱼肌是主要肌肉)无力时，支撑阶段中后期胫骨过度前移，导致踝关节不稳定或膝塌陷步态，即支撑阶段膝关节过早屈曲，并伴有对侧步长缩短和同侧足前移延迟。如果患者采用增加股四头肌收缩的方法来避免膝关节过早屈曲，稳定膝关节，会导致支撑相末期同侧膝关节屈曲延迟，最终导致伸膝。当膝关节的稳定性不能维持时，往往用上肢支撑膝关节进行代偿。

相关肌肉包括腓肠肌-比目鱼肌和股四头肌。股四头肌的肌电图活动可以延长和过度活跃。

校正方法:

①对于腘绳肌痉挛引起的伸膝障碍，首先可行的是斜板站立和手动拉伸训练，功能性电刺激(FES)或肌电图触发的功能性电刺激等。，以抑制腘绳肌紧张，同时加强小腿三头肌的肌肉力量训练，如踮脚走路、前脚掌上下楼梯等。

②对于重度痉挛，如有可能可进行局部肌肉神经阻滞，必要时可给予伸膝矫形器作为辅助治疗。

③加强对抗性股四头肌的肌力训练，如靠墙蹲、力量自行车训练、登山训练、直腿抬高训练、爬楼梯训练等。

3.膝关节过伸:膝关节过伸很常见，通常是一种代偿性改变，多见于早期支撑阶段。一侧膝关节无力可导致对侧膝关节过伸；小腿三头肌痉挛或挛缩引起的膝关节过伸；膝盖过度伸展用于补偿膝盖塌陷步态；股四头肌力量不足或支撑伸膝肌痉挛；躯干向前弯曲时，重力线落在膝关节中心的前方，促使膝关节向后伸展以保持平衡等。

方法:①股四头肌拉伸训练。②股四头肌肌力训练同上。③膝关节控制训练。④臀大肌肌力训练。⑤行走分解训练

4.臀中肌步态:当一侧臀中肌无力时，不能有效维持髋关节的侧向稳定性，髋关节向患侧外凸，患者肩、腰呈代偿性侧弯，使重力线通过髋关节外侧，利用内收肌维持侧向稳定性。支撑阶段早中期骨盆向患侧下移5°以上，导致患侧下肢相对过长。因此，在摆动阶段，膝关节和踝关节的屈曲增加，以保证离地间隙。典型双侧臀肌肌无力的步态特征:行走时，上身左右交替摆动，形似鸭步，故又称鸭步。

方法:加强臀中肌力量训练，如侧踢、阻力侧踢等。侧上下楼梯训练，如一侧肌肉无力，采用患侧腿先上楼梯，健侧腿先下楼梯的方法；提升骨盆训练等。站姿调整训练，要在矫正镜前训练调整姿势，包括单腿站立，保持躯干稳定不动；侧步(行走)训练，行走训练初期，患者可以背靠墙壁行走，增加安全性。随着患者能力的提高，可以到跑步机上进行行走训练，逐渐加大坡度和速度。

5.臀大肌步态:臀大肌步态较弱，而关节伸展较弱，常以足跟用力后仰胸部，使重力线落在髋关节后方，使关节被动拉伸，站立中间膝关节伸直，形成胸背腰背的臀大肌步态。

6.股四头肌步态:对于股四头肌麻痹患者，行走时患侧腿伸膝的稳定性会受到影响，表现为脚跟对脚跟后，臀大肌使髋关节伸展以代偿股四头肌功能，膝关节被动伸直，导致膝关节后屈。同时，如果髋关节伸肌无力，患者弯腰用手压大腿，使膝关节伸直。

7.镇痛步态:当一个下肢疼痛时，常呈现出镇痛步态，其特点是缩短患侧的站立相时间，以减轻患肢负担，缩短步幅。此外，患者还经常用一只手按住疼痛部位，拉伸另一只上肢。疼痛的不同部位可能会表现出一些差异。对于髋关节疼痛患者，患肢负重时，同侧肩部下降，躯干略倾斜，患下肢处于外旋屈位，尽量避免足跟着地。膝盖疼痛的患者膝盖微微弯曲，脚趾着地行走。

8.帕金森步态:是一种非常僵硬的步态，表现为起步行走困难，行走时上肢僵硬且无伴随运动，躯干前倾，髋膝关节轻度屈曲，行走时踝关节无跖屈，脚步拖滞，步幅缩短。因为帕金森病患者常呈屈曲姿势，重心前移。患者为了保持平衡，以小步子快速向前走，不能随意停下来或转弯，并表现出向前或慌张的步态。

9.偏瘫步态:指一肢正常，另一肢因各种疾病而瘫痪的步态。其典型特征是患侧膝关节因僵硬而在踏步阶段活动范围减小，患侧足下垂内翻。为了使瘫痪侧下肢向前迈步，踏步相补偿患侧骨盆上抬、髋外展和外旋，使患侧下肢通过外侧画出一个半圆弧，患侧下肢向前摆动，故也称圆步态。

10.剪刀步态:这是痉挛型脑瘫的典型步态。由于髋内收肌痉挛，走路时下肢向前内侧迈步，内侧膝盖经常碰撞，呈剪刀步或十字步，脚尖着地，交叉严重时行走困难。

11.痉挛性截瘫步态:对于脊髓损伤所致的截瘫患者，如果脊髓损伤部位稍高，损伤程度较重，但能拄拐行走，由于肌肉高度紧张，下肢始终能保持伸直，行走时出现剪刀步，脚掌着地时伴有踝部痉挛性步态，行走更加困难。如果脊髓损伤部位较低，可以拄拐或不拄拐行走，步态可能是臀大肌步态、垂足步态或仅有轻微异常。

12.小脑共济失调步态:由小脑功能障碍引起。患者不能走直线，不能走曲线或“Z”形，上肢要伸出来保持平衡。由于走路不稳，看起来像醉汉，所以又叫作酒醉或醉酒步态。

13.短腿步态:患肢缩短62.5px以上时，同侧骨盆下降，同侧肩部下降，对侧踏步腿髋膝关节过度屈曲，踝关节过度屈曲。如果缩短100px以上，则下肢缩短为用脚尖在地面行走，其步态统称为短腿步态。

14.感觉性共济失调步态(原名脊髓结核性步态):步态不稳。走路时两脚间距大，脚抬得太高，脚太重，步伐不均匀，步态不稳，眼睛盯着地面或脚，闭眼就走不动。可见于结核、亚急性联合变性和多发性神经炎。

15.肌病步态(鸭步):由于后躯和骨盆带下肌肉无力，行走或站立时脊柱前凸，行走时臀部和躯干左右摆动，呈鸭步状。