甘露醇的药理作用(甘露醇降低颅内压，你用的对吗？)

20%甘露醇注射液作为高渗组织脱水利尿剂，具有减轻脑水肿、降低颅内压、清除自由基的作用。由于疗效确切，价格低廉，目前仍是中国乃至欧洲最常用的降颅内压药物。本文将对甘露醇使用中的相关问题进行阐述。

1.甘露醇在药理学信息资源中的网络作用[2]

脱水

甘露醇口服不被吸收，静脉注射后不易通过毛细血管渗入组织，使细胞外液血浆渗透压迅速升高，促进组织液向血浆转移并产生组织脱水，从而降低颅内压和眼内压。

1.2利尿作用

静脉注射甘露醇后，血浆渗透压升高，血容量增加，血液粘度降低，通过稀释血液使循环血量和肾小球滤过率增加。甘露醇经肾小球滤过后几乎不被重吸收，使肾小管内液体渗透压升高，减少髓袢升支和近曲小管对水的重吸收，产生利尿作用。

1.3神经保护作用

甘露醇是一种强自由基清除剂，能清除自由基链式反应中毒性强、作用广的羟基自由基，减轻神经功能损害，降低血液粘度，改善循环。

2.甘露醇的应用原则[1]

2.1不建议使用甘露醇预防脑水肿。

2.2根据病情个体化使用

脱水剂可暂时用于症状较轻、无颅内压增高的清醒患者，尤其是腔隙性脑梗死或小灶性脑梗死。脑出血患者要考虑病情、血肿大小、位置等因素。脑出血患者发病6小时内，颅内压处于代偿期，不宜盲目使用甘露醇。如有活动性出血，不宜使用。若意识障碍加重，昏迷程度加深，病灶增大或中线结构移位，可联合使用其他降压药。

2.3给药方法正确。

甘露醇静脉滴注速度越快，血浆渗透压越高，脱水作用越强。一般要求在20min内滴完(10-15mL/min)。

2.4异当的用量

目前关于甘露醇的剂量有以下几种意见:(1)对于需要迅速降低颅内压的严重颅内压增高患者，建议在2小时内再次给予大剂量(1.0gkg)。(2)推荐小剂量(0.2-0.5g/kg)，降低颅内压的作用与大剂量相似，可避免严重脱水、渗透失衡，减少甘露醇外渗。

张磊等的荟萃分析表明，短期内小剂量甘露醇治疗急性脑卒中的总有效率优于大剂量甘露醇，且不良反应发生率较低。目前大多数学者认为小剂量甘露醇治疗急性脑血管病安全有效，有其他基础疾病者应根据具体情况联合其他降颅内压药物。

2.5疗程适宜宣传。

甘露醇一般使用1周，严重脑水肿可延长至2周左右。

3.甘露醇应用的误区[3]

3.1只要考虑颅内病变，应先静脉注射20%甘露醇。

就目前情况来看，只要怀疑脑出血或脑梗塞，现场急救的医护人员大多会立即应用20%甘露醇。事实上，甘露醇的说明书上明确指出，颅内活动性出血患者禁用(开颅手术除外)，除非有脑疝迹象，否则最初几个小时不应使用或慎用甘露醇。甘露醇使血肿以外的组织脱水，可增加血肿与脑组织之间的压力梯度，从而促进血肿扩大或加重活动性出血。有研究表明，自发性脑出血后8小时内开始使用甘露醇的患者(85.7%)血肿扩大的发生率明显高于8小时后开始使用甘露醇的患者(17.2%)。

Hallenbeck等临床研究和动物实验证明，甘露醇对急性脑梗死的治疗是有效的，但疗效的程度与局部脑血流量和脑水肿减轻的程度无关。

3.2不了解颅内压，甘露醇用量过大。

甘露醇应在颅内压监测下使用，并调整用药。临床上将颅内压大于2.7kpa作为颅内降压治疗的阈值。控制颅内压增高阈值的目的是在防止脑疝形成的同时，防止医源性颅内压过度降低造成的不良后果。

3.3甘露醇使用时间过长

甘露醇用量过大、时间过长可引起肾小管变性、堵塞，导致少尿或氮质血症。实验表明，静脉注射甘露醇后96小时内即可见到肾脏损害，大量快速静脉滴注可引起渗透性肾病(又称甘露醇肾病)。甘露醇还可进入血脑屏障受损区，加重局部脑水肿:长期大剂量使用或血浆渗透压超过320 mmol/L时，可引起电解质紊乱、肾功能衰竭、酸中毒等。

3.4甘露醇静脉滴注，越快越好

甘露醇适宜的输入速度为10 ml/min-15 ml/min，可根据个人情况适当调整。甘露醇输入速度过快，短时间内血容量急剧增加，引起一过性血压升高，出现头痛、视力模糊，同时肾血管收缩，肾小球滤过率下降，导致急性肾功能损害。

3.5脱水时不注意水电解质平衡，过度脱水。

3.6甘露醇含糖量高，静脉滴注可升高血糖。

甘露醇是一种结晶糖醇，甜度相当于蔗糖的57-72%，易溶于水，水溶液呈碱性，在空气体中不被氧化。它在人体内的代谢与人体内的胰岛素无关，不是口腔微生物预防龋齿的合适底物。甘露醇作为脱水剂和渗透性利尿剂，在临床应用中可作为糖尿病人、肥胖者和预防龋齿的甜味剂，不增加血糖。

4.不良反应的观察与护理

4.1水和电解质紊乱

患者出现这种不良反应的主要原因是:(1)快速静脉输注甘露醇或反复大量输注甘露醇，导致甘露醇在体内蓄积，使机体血容量显著增加，引起低钠血症[4]。(2)过度利尿导致血容量减少，组织细胞脱水，出现中枢神经系统症状[5]。

针对这种不良反应，护理人员应密切关注患者的病情，监测各项生命体征指标(体温、脉搏、血压、呼吸频率、心率等。)并准确记录，以免出现代谢性酸中毒、低钾血症等并发症。同时，护理人员要根据患者的实际情况和自身情况给患者补液，注意控制输液速度，纠正患者的水电解质平衡。

4.2药物外渗[6]

20%甘露醇注射液作为高渗液体，对血管有强烈刺激作用，容易引起疼痛和药物外渗。药液外渗常造成患者局部组织的严重病变，甚至坏死、溃烂，影响患者的治疗和康复，给患者带来痛苦，增加护理工作难度，引发不必要的医疗纠纷。

护理人员在为患者实施甘露醇静脉输注时:

①穿刺血管必须正确选择，合理积极使用进行保护:应选择粗、有弹性、无静脉瓣、易固定的静脉，静脉直径> 3.0 mm，同时应建立两条静脉通道，交替使用，每2h-4h更换一次，使静脉得到休息，每条血管在同一位置穿刺不超过3次，穿刺点之间的距离尽量远。应避免重复穿刺，延长血管使用寿命。

②使用精密输液器:20%甘露醇注射液在常温下有颗粒，已被证实是甘露醇溶液外渗的危险因素。使用精密输液器可以有效过滤0.5 mm以上的颗粒，可以减少其在血管内的沉积，从而降低酒精溶液外渗的风险甘肃。

③加热甘露醇:将甘露醇加热至36.5℃左右，可提高疗效，减少刺激性。

④提高护士操作技能水平:定期开展护士静脉穿刺操作技术的培训与考核，特别是针对特殊患者群体，及时纠正存在的问题，不断提高护士静脉穿刺一次成功率和技能水平，避免护士操作造成药液外渗。

⑤做好基础护理:冬季室温保持在25℃左右，肢体穿刺部位应用热毛巾，减少环境因素的刺激。

⑥加强输液过程中的管理，增加就诊次数:穿刺成功后，妥善固定，用多贴敷环固定松弛的皮肤；告知患者将注射肢体抬高至高于心脏水平，促进血液回流，减少药液刺激；用利多卡因+硝酸甘油+地塞米松将纱布外敷点上的血管浸泡至皮肤8cm内，包好保鲜膜至输液结束；正确拔针，先关闭调节器，再快速拔针，快速按压穿刺部位，不揉，3 min ~ 5 min，留针5 min ~ 10 min，以免拔针不当造成血管损伤造成药液外渗。

4.3头痛、头晕和视力模糊

产生这种不良反应的主要原因是甘露醇输注速度过快，使机体脑血流量迅速增加，导致患者颅内压增高，引起头痛、头晕、视力模糊等症状[7]。

在给患者静脉输注甘露醇时，护士应同时监测颅内压，注意控制输注速度，遵循先慢后快的原则，观察并询问患者感受，必要时适当调整用药，避免颅内压和血压升高。

4.4肾脏损伤

患者出现这种现象的主要原因是静脉注射甘露醇过快或多次注射大量甘露醇，使体内血容量急剧增加，引起肾血管收缩和肾小球滤过功能下降，最终导致患者肾脏的病变[8]。

护理此类患者时，护士应根据患者实际情况严格控制输液速度，密切注意患者尿量、尿常规、尿色及24小时输出量的变化。如果患者出现少尿、血尿和无尿，应立即向主治医师报告，并采取相应措施。

理查德:如果患者有明显的肾功能不全症状，应要求主治医师改用其他利尿剂。

4.5过敏反应护理

护士在服药前应仔细询问病人的过敏史。如果在服药过程中发现过敏反应，应立即停用甘露醇，并报告医生进行相应处理。如发生过敏性休克，应立即停用甘露醇，保留静脉通路，更换输液器和0.9%氯化钠，并给予患者吸氧、皮下注射肾上腺素等急救措施。如发现过敏性哮喘，应给予氨茶碱、激素等对症治疗。

(来源:中卫护理研究所)

参考资料:

[1]李佐军。甘露醇在降低颅内压中的临床应用[J].世界最新医学信息文摘，2015，15(23):113。

[2]杨宝峰，药理学，第8版，北京:人民卫士出版社，2013: 218-219。

[3]匿名。甘露醇临床应用的误区与体会[J]。健康管理，2015，5: 83-86。

[4]欧阳，，范，等.静脉滴注20%甘露醇应注意的问题[J].临床合理用药杂志，2010，3(3): 96-97。

[5]魏·。甘露醇临床应用的不良反应分析[J].临床合理用药杂志，2010，3(1):29-30。

[6]李洪赞，何，，。静脉输液中甘露醇外渗的预防及护理干预[J].护理研究，2018，32，(21): 3456-3458。

[7]，金莎伦，曾文生，等.早期应用甘露醇治疗高血压脑出血的临床分析[J].河北医学，2012，18(2):195-198。

[8]石林。甘露醇不良反应的预防[J].初级医学论坛，2011，15(29): 968969。