常见临床病例的详细说明(病例挑战|经典病例诊断)

案例1

病史:

患者，28岁男性，胸痛1个月，偶尔咳嗽。

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A.肺结核球

B.肺癌

C.炎性肉芽肿

D.肺曲霉病

E.肺转移

回答正确

A.肺结核球

分析

结节:由纤维组织包围的干酪样病变形成的球状病变。

肺结核的肺野附近有许多病灶，称为“卫星病灶”。

引流支气管壁平行于肺门增厚，但肺门淋巴结一般不增大。

主要鉴别诊断-周围型肺癌

从病灶来源上区分结核瘤和周围型肺癌是非常重要的，但有时从X线征象上很难区分。病变部位的大小有助于区分两者，价值不大。后续观察成长，只能提供参考价值。密度特异性钙化是罕见的，没有绝对意义。肿瘤边缘明显分叶和短毛刺是肺癌的特殊征象。结核球边缘虽可呈波浪状，但无明显切迹。但肺癌切口多于三个，纤维化形成的数个密集的粗长阴影在结核球边缘周围延伸，不同于肺癌浸润周围组织形成薄而短的毛刺，密度较浅。因此，切口和毛刺能代表球形病灶的性质和特征，是鉴别结核球和肺癌的可靠依据。

案例2

病史:

患者，女，43岁，左膝关节肿胀半年多，疼痛一个多月。

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A.骨肉瘤

B.骨巨细胞瘤

C.动脉瘤样骨囊肿

D.内源性软骨瘤

E.骨结核

回答正确

B.骨巨细胞瘤

分析

骨巨细胞瘤是一种髓内实体瘤，伴有广泛坏死、出血和囊性变。目前认为来自未分化结缔组织，多发生于骨骺融合后，有复发、转移和恶变的倾向。

x线:膨胀性多房偏心性骨质破坏，肿瘤的部分骨包膜，即骨的关节面，破坏区无钙化和骨化阴影，一般无骨膜反应。

CT:骨包膜，多为不完整连续，包膜外无软组织肿块。内部密度不均，坏死。

骨巨细胞瘤

MRI:优势在于显示肿瘤周围软组织、与周围神经血管的关系、关节软骨下骨穿刺、关节腔受累、骨髓受侵情况及有无复发。

肿瘤组织T1WI呈均匀低或中等信号，T2WI呈不均匀信号、混合信号和高信号。

扫描:不同程度增强。

鉴别诊断-骨囊肿

它发生在骨骺愈合之前，位于骨骺端但不在骨端。

不如骨巨细胞瘤明显，沿骨干长轴发展。

诊断-软骨母细胞瘤

大多数骨骺发生在骨骺愈合之前。

骨壳较厚，受损部位可见钙化。

鉴别诊断-动脉瘤样骨囊肿的鉴别诊断

大部分长骨患者位于干骺端，边缘硬化。

巨细胞瘤与扁平骨或不规则骨很难区分。

动脉瘤样骨囊肿内有液囊腔，液-液平面较为常见。CT可以显示囊壁的钙化或骨化。

案例3

医疗/病历

患者，女，36岁，头痛头晕半个多月。她最近走路不稳，偶尔发低烧。

既往颅内积液手术史

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A.神经胶质瘤

B.淋巴瘤

C.脑转移

D.脑脓肿

E.成血管细胞瘤

回答正确

D.脑脓肿

分析

脑脓肿是指化脓性细菌感染引起的脑脓肿的化脓性脑炎、慢性肉芽肿和包膜形成，小部分脑脓肿也可由真菌和原虫侵入脑组织引起。脑脓肿可以发生在任何年龄，尤其是在年轻的成年人。

脑脓肿的典型CT表现

边界清晰或不明显的低密度病灶(0 ~ 15hu)，静脉注射造影剂后，脓肿周边呈均匀环状高密度强化(30 ~ 70hu)，脓肿中心密度不变，脓肿附近脑组织可有低密度水肿带，脑室系统可受压移位。如果脓肿靠近脑室，可引起脑室室管膜强化征。少数脑脓肿的强化环不均匀或呈结节状。一般脑脓肿有感染史，CT表现为均匀环状，室管膜强化。

磁共振成像(MRI)

脑炎期病灶呈长T1长T2信号，边缘不清。

脑炎晚期(3-4周后)，病灶中央低信号区扩大，IR(反向恢复)成像显示中央区仍为低密度。包膜形成的中央区域呈低信号，T1延长，但在长TR(重复时间)成像时，原来的低信号变得比脑脊液信号高。包络是一个定义明确的高信号环。邻近灰质的对比度恢复正常，但T1和T2略有延长。因此，MRI显示早期脑坏死和水肿比CT更敏感，区分脓液和水肿的能力比CT强，但在确定包膜形成时区分炎症和水肿的敏感性较低。

鉴别诊断-神经胶质瘤

胶质瘤:多数成人易发生幕上病变，T1WI略低，T2WI高信号。内部信号可以是均匀的或不均匀的(出血、坏死、囊性变和钙化)。大多数低恶性肿瘤增强扫描无强化，高恶性肿瘤呈不均匀或环状强化。恶性程度越高，瘤周水肿越明显。

鉴别诊断-转移性肿瘤

转移瘤多在幕上，多发，多位于皮肤与髓质交界处，T1WI低信号，T2WI高信号，周围有不规则斑片状水肿，增强扫描可见环状、结节状或花形强化。结合原发肿瘤临床病史有助于鉴别诊断。

案例4

医疗/病历

患者，男，63岁，发现左侧颌下肿块5年，最近一年肿块明显增大。

体检:质量中等，边界清晰。

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A.腮腺混合瘤

B.腮腺淋巴瘤

C.腮腺血管瘤

D.腮腺腺癌

E.腮腺淋巴瘤

回答正确

左侧腮腺:腺淋巴瘤

分析

腺淋巴瘤也被称为乳头状淋巴囊腺瘤。

肿瘤组织中的淋巴成分来源于正常或反应性腮腺淋巴结组织，不参与肿瘤的形成和生长。

临床表现

大多数病人抱怨缓慢增长的无痛性肿块。肿块呈圆形、椭圆形，表面光滑。在大多数情况下，肿瘤是柔软和灵活的，少数是囊性的。边界清楚，可移动，与皮肤无粘连，一般瘤体小于6cm。临床上很难与其他腮腺肿瘤鉴别。手术中可以看到这个肿瘤的包膜薄而脆。虽然很容易剥离，但是很容易刺破溢出黄色或棕色液体。少数情况下，肿块有波动感或压痛感。一般无功能障碍。

鉴别诊断——主要与腮腺混合瘤鉴别。

腮腺良性肿瘤中，腮腺混合瘤最常见，约占75%，其次为腺淋巴瘤，占5%-10%。两者均为无痛性耳前肿块，结合影像学表现可诊断为良性肿瘤，但不能区分肿瘤的组织学来源。以下几点对其鉴定有一定价值:

(1)临床表现:腮腺混合瘤多见于0-50岁女性3。通常单生，表面光滑或结节状，质地坚硬；腺淋巴瘤多见于50岁以上男性，常多发或双侧发病，表面光滑，质地柔软。

(2)发病部位:腺淋巴瘤多位于腮腺浅叶的下极，是由于该部位分布的淋巴结较多所致；腮腺混合瘤常见于中央区。

(3)影像学表现:如果腺淋巴瘤起源于腮腺，肿块与腺体之间无低密度带。腺淋巴瘤易产生高蛋白含量的囊肿，T1WI、T2WI、质子密度加权均表现为高信号强度。腮腺混合瘤坏死囊变时，肿瘤内出现纤维间隔、条索、钙化时，T2WI上信号低，极低，常提示混合瘤。