癌症(十二级疼痛量表)

人都走样了，憔悴在病床上，像被痛苦带走了一样。枕套已经能拧出水来了。他的儿子朱晓在床边，又一次陷入无能为力的境地。

这是老朱确诊肝癌晚期的第208天。

老朱已经54岁了，现在怕黑，因为癌症带来的疼痛总是在夜里剧烈而尖锐地爆发出来。

疼痛是癌症患者最常见的症状之一。中国每年新增癌症病例超过350万，每4个新诊断的患者中就有1个有疼痛。

在癌症晚期患者中，疼痛的发生率高达60%至80%。每三个病人中就有一个有严重的疼痛。

根据国家卫健委发布的《癌症疼痛诊疗规范(2018年版)》，疼痛等级量表设计为0至10分，重度疼痛评分为7至10分。癌痛是慢性疼痛的最高级别。癌痛的原因主要有三种:与癌症直接相关，抗癌治疗引起，焦虑、抑郁等社会心理非肿瘤因素。

乳腺癌患者刘蓉说，2017年肿瘤骨转移后，锁骨和肩膀的疼痛让她几乎完全不能动弹。她整天躺在床上，稍微动一下，疼痛就发作了。

刘荣当时所受痛苦的评分是10分。

“那种痛苦比生孩子还难受。生孩子是阵痛，痛苦会过去的。癌痛是24小时的痛，每天都疼，还不如死了算了。”刘荣说。

在完全没有镇痛治疗的情况下，刘蓉痛苦了半年，肿瘤扩散了，但她没有疼痛的感觉。“现在回想起来，当时如果知道止痛药有用，我就指定吃药。不疼就不疼。但我当时不知道。」

之前，她吃过止痛药，但是吃了一个星期都没有效果。医生建议加大剂量，被刘荣拒绝，理由是止痛药没用。

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中日友好医院疼痛科主任范必发认为，癌痛会让患者失眠，最终摧毁抗癌治疗的基础——患者的身体和精神。

尤其是恶性癌症，如胰腺癌，通常预期存活时间为6个月至1年。但如果疼痛失控，病人半天都过不去，病人会很痛苦，活不下去。范必发是我国疼痛学科的重要推动者和见证者之一。

在国内和国家层面，不断呼吁和强调癌症患者应在医生的帮助下，科学、积极地应对疼痛。其中药物治疗占有重要地位，主要方法是世界卫生组织(WHO)提出的三阶梯止痛法。

根据患者的疼痛程度，医生可以选择的镇痛药物的作用强度会由弱到强呈阶梯状。第一步是非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚，如布洛芬、阿司匹林；第二步是弱阿片类药物，如曲马多、可待因；第三阶段是吗啡、羟考酮等强阿片类药物。

避免疼痛是患者的基本权利，这已成为国内外的共识。因为有效控制疼痛不仅可以改善癌症患者的预后，更重要的是提高患者的生活质量，在生命的最后时刻维护人的尊严。

现实情况是，中国的癌症患者仍在忍受痛苦。

悲伤到恨不得自己已经死了

被肝癌折磨的老朱，承受着多种痛苦。

一是肝脏，随着肿瘤转移到胸壁，长出一个肿块，疼痛也咬到了胸部。后来疼痛扩散，人躺在床上，换个姿势都疼。

儿子朱晓只能形容其中一种，“如刀揉骨”。

老朱习惯了忍受痛苦。但疼痛渐渐撕碎了他的忍耐极限和意志。

5月中旬之前，老朱可以通过服用曲马多来控制疼痛。按照“三阶梯镇痛法”，曲马多属于第二阶梯药。但从5月下旬开始，这种药对老朱失去了作用。

直到6月7日，他才告诉朱晓，今天比昨天更痛苦一点。但第二天，老朱痛得流下了眼泪。儿子每天在社交媒体上记录父亲的病情。视频自1日发布以来，主题一直是“痛”还是“痛”。

17日凌晨，止痛药已经不起作用，老朱还是全身僵硬，没有接受速效止痛针。“今天，明天，怎么做饭？到了早上5点，人们已经在痛苦地喊“妈妈”了。

21号父亲节，老朱一直忍到凌晨3点40分。他实在受不了了。他叫醒儿子，让医生给他注射吗啡。

这一天，疼痛反复发作，每一分钟都仿佛被无限拉长。

癌痛夺走人的睡眠和食欲后，让人疲惫不堪。老朱难得睡着的时候，朱晓能听到父亲的鼾声。这时，他不禁感叹，“这是世界上最美的声音。」

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与老朱体内的疼痛扩散相比，对疼痛的控制似乎总是落后一步。除了老朱自己的痛苦，当地三甲医院的医生也未能有效帮助他减轻痛苦。

根据医生的建议，朱晓用硫酸吗啡控释片代替了父亲，硫酸吗啡控释片是一种三级强效阿片类镇痛药。但到了8月初，老朱的疼痛已经发展到每12小时270毫克的程度，难以控制。与最初的剂量相比，增加了9倍。

目前，270毫克的剂量也是由朱晓。他清楚地记得，父亲的药每12小时加到90毫克时，床医提醒他“谨防成瘾”。那是7月3日。但是他听不进床医的建议，因为他面前的父亲太痛苦了。

每天当他的父亲做出缓解疼痛的决定时，朱晓都感觉“如履薄冰”。

我怕我会把我脆弱的父亲推向未知的深渊。老朱吃止痛药后会便秘呕吐，这是药物看得见的副作用。用量少了，也没什么效果。

一位看过朱晓的视频并了解他的疼痛医生告诉他，“止痛药的剂量是没有限制的。每当止痛药不起作用时，他就可以按照前一天1.5倍的剂量继续给父亲吃药。然而，当剂量达到270毫克时，即使他的父亲已经疼痛难忍，意识模糊，朱晓也不敢继续增加剂量。

朱晓感到害怕，他不知道如果他再次增加剂量会对父亲产生什么影响。

疼痛是可以控制的

其实大部分患者的癌痛是可以完全控制的。

不同疼痛科的医生都告诉《偶尔治愈》，目前的“三步止痛法”可以将80%到90%的癌痛降到3分以内。这意味着疼痛得到有效控制，患者的睡眠、食欲、情绪和精神不再受到明显影响。

根据国家卫生健康委员会发布的《癌痛诊疗规范(2018年版)》，阿片类药物是治疗中重度癌痛的首选药物。

就像疼痛本身是一种主观感受，所以有巨大的差异一样，阿片类药物对个体的影响也是不同的。癌痛诊疗规范中对药物种类的选择、剂量的确定、不良反应的控制有明确的建议。

对于阿片类药物常见的便秘等不良反应，应引起重视，在给药早期使用泻药等早期干预措施。对于呼吸抑制等严重不良反应，也可通过逐渐加大剂量、用药期间严密监测、使用唤醒药物等方法有效预防。

个体化给药是癌症疼痛诊断和治疗中药物治疗的基本原则之一。作为主观感受，疼痛虽然有0 ~ 10的量化评价标准，但没有客观的理化标准，个体差异巨大。

止痛药的剂量没有一个极值。中国人民解放军第七医疗中心肿瘤科副主任医师刘会龙对此深有感触。

他曾经接诊过一个胰腺癌晚期的病人，很瘦。刘会龙只用了最低剂量的吗啡，老太太睡了近12个小时。然而，在他治疗的一名患者中，吗啡的最高剂量超过了1000毫克，但他的疼痛仍然没有完全得到控制。

“如果病人生命体征平稳，但疼痛没有得到有效控制，就不应该说病人的剂量差不多了，不能再增加剂量了。刘会龙说，“其实止痛的技术含量和药物的打理难度都不是很大，主要是(患者和医生)愿不愿意用，想法能不能放出来。」

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癌痛规范化诊疗的标准流程其实包括一系列相互关联的步骤，并不是吃止痛药那么简单。

复旦大学附属肿瘤医院综合治疗科(姑息治疗科)副主任医师顾晓莉表示，癌症疼痛的规范化诊疗需要对患者的疼痛做出正确、专业的评估，包括患者的既往疼痛、药物使用情况、当前疼痛评分、相关疾病等。定量、动态、全面的评估是癌痛规范化治疗的基础。

评估完成后，将根据三步止痛原则确定镇痛的初始药物和初始剂量，进一步进行药物剂量滴定，然后确定最合适的剂量。

“在这个过程中，我们需要重新评估疼痛，确定药物的疗效，判断副作用。可能涉及疗效不佳、调整剂量、增加辅助药物等，是一个相对复杂的临床过程。顾晓丽说。

在实施癌痛规范化诊疗的医院，可以做到“333”原则，即在3天内，癌痛分级降至3分以下，爆发性疼痛次数降至每天3次以下。在高级医院，已经能够做到“321”，即一天之内，癌痛分级降到3分以下，爆发性疼痛次数降到每天2次。

“止痛药的剂量与《癌痛诊疗规范》中的剂量相同。然而，这只有在药物的品种、给药方法、认知观念、对患者的观察等情况下才能实现。都得到了改进和完善。”范必发说。

然而，可以在3天甚至1天内得到有效控制的癌症疼痛仍然长期困扰着大量的国内癌症患者。

没有办法缓解疼痛。

先进的理念，落后的现实。清华长庚医院疼痛科主任卢总结了中国癌症疼痛控制的现状。

我国疼痛学科发展基本实现了与国际先进理念的对接。范必发表示，在2016年世界疼痛大会上，首次设立了中国专场，介绍国内疼痛学科的发展成就和建设经验。

2019年，日本厚生劳动省慢性疼痛对策政策研究小组访问了中国和日本的医院，目的是交流中国疼痛学科和疼痛诊疗技术的发展现状。“上世纪90年代，我去日本研究疼痛。在过去的十年里，情况发生了逆转。他们向中国学习。」

这种变化得益于2007年以来国家层面对疼痛科的重视。从批准设立单独科室到将疼痛医生纳入职称评定，再到成为国家重点建设学科，疼痛管理与治疗的思路在国家层面发生了从无到有的质变。

但是，只有在强调缓解疼痛理念的医院里，癌症患者的疼痛问题才能规范化。即使缓解疼痛的意识在肿瘤科医生、患者及家属中逐渐普及，但仍有大量患者没有办法缓解疼痛。

“如果国内癌痛的诊治更加规范，就不会有黑龙江的病人痛了三个月，在北京的很多大医院都看不好。最后，他们碰碰运气来找我。每当有一个环节，比如基层的二级医院可以规范止痛，他就不会在这里受苦。北京三甲医院疼痛科一位主任，也是疼痛学科的知名专家说。

一方面来自于医生的不重视和用药经验不足。

中国还有很大一部分医生不知道三步止痛法，甚至三级医院的一些医生也不知道。一般认为疼痛只是疾病的一部分。因为肿瘤而产生疼痛，几乎所有的注意力都放在病变的器官上。

但是，除了癌症晚期患者普遍高发外，抗癌治疗过程中也可能出现癌痛。据刘会龙介绍，广义的癌痛其实包括抗癌治疗带来的疼痛，很多是早中期的。

比如，有些早期患者手术后会出现神经痛；放疗患者局部皮肤或器官疼痛常见；然而，在使用紫杉醇进行化疗的患者中，局部静脉炎、骨和肌肉关节疼痛非常常见。

另一方面，患者和医生对止痛药的成瘾性有着根深蒂固的误解和恐惧——对止痛药尤其是阿片类止痛药产生的成瘾性担忧。

这种担心让很多中国癌症患者活在痛苦中。也成为我国癌痛治疗最常见的障碍。

刘会龙说:“鸦片战争给中国人造成的历史记忆太痛苦了。我是90年代末参加工作的，到现在已经20多年了。相当一部分患者，包括非镇痛医生，在听到阿片类药物的时候，还是抵触的。」

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成瘾风险和担忧是目前使用阿片类镇痛药面临的最主要问题。

范必发说:“成瘾是鸦片的一个属性，必须正视。任何药物只要是药物，都有固有的毒副作用，不可能全部避免。但对于癌痛，只要针规范，成瘾的概率很低，前提是规范。」

一般成瘾的机制是，当人体内出现持续的药物浓度峰值时，患者容易产生欣快感(即病态的高情绪)，反复几次后就会产生依赖，最终成瘾。

针对这种风险，镇痛治疗强调规范、合理、科学用药。我国癌症疼痛诊疗标准规定了阿片类镇痛药的初始剂量，在确定剂量和停药方面强调循序渐进。

我国治疗癌痛的阿片类镇痛药中，一般采用口服缓释剂型。一方面可以在患者体内保持一定的药物浓度，控制疼痛；另一方面可以避开明显的波峰波谷。此外，患者按时按量服药也同样重要。

除了阿片类镇痛药具有成瘾性这一事实之外，长期使用是另一个值得关注的问题。

但在疼痛得到有效控制后，经过医生的评估，可以逐渐减少止痛药，直至完全停药。随着癌症治疗的进展，疼痛可能会减轻，此时止痛药会逐渐减少，直至停药。

此外，我国对精神药品和麻醉药品的管理，对防止阿片类镇痛药的滥用和成瘾有很强的控制作用。

“国内和国外有本质区别。一个处方在国外可以开三个月，在国内需要15天。国外阿片类药物不用于癌症，国内只用于癌症。有本质区别。国外的滥用是因为管制不严，国内不是。清华大学附属清华长庚医院疼痛科主任卢说。

超越痛苦。

为了防止“毒品”变成“毒品”，各国对麻醉药品和精神药品采取了特殊的管制措施。麻醉药品和精神药品在我国也是上市管理的，要求有资质的人员负责医院相应药品的处方管理。

在我国，几乎所有阿片类镇痛药都被列入目录。国家卫生行政部门颁布的《处方管理办法》规定，对于需要长期使用麻醉药品或精神药品的中度或重度慢性癌痛患者，处方量为三天或七天。据了解，部分医院癌痛患者的处方量已经放宽到15天。

然而，虽然政策已经照顾到了中重度癌痛患者，但很多医院在实践中往往是“一刀切”，通过采取更严格的限制措施，对止痛药的管制清单更加敏感。癌痛患者成为付出代价的一方。

“如何把握这条线，能控制好，肿瘤患者可以用药，不存在滥用的问题。这里面有一个地带，真的很难。所以有些地方，严一点比较好，没有问题。但严格来说，癌症患者的治疗会带来一些问题。北京某三甲医院肿瘤科主任说。

医院和医生需要投入更多的精力来保证安全和控制风险。目前在医患关系敏感的中，“很多基层医院认为多一事不如少一事。」

因此，在许多医院，要么没有所需的止痛药，要么医生不愿意给病人使用。

刘会龙说:“(因为很严格)，滥用(药物)的可能性不大，但医生慎用、用量不足是常有的事。所以我们在各种学术会议上呼吁的不是小心不滥用，避免不必要的使用，而是正常合理的使用。」

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中国癌痛治疗参差不齐的背后，涉及更深层次的问题。

北京三甲医院疼痛科一位主任表示，对疼痛缓解需求最迫切的癌症晚期患者，往往也是最难得到有效治疗的。原因是国内缺乏足够的临终关怀病房，肿瘤科往往人满为患。

“医疗资源有限，想切肿瘤的病人不一定能住进医院，因为是癌痛住院。谁会接受你？所以，即使很多大医院掌握了癌症疼痛的诊疗技术，也不愿意接收以缓解疼痛为主要需求的癌症患者。”(相当于)与其他癌症患者抢夺医疗资源。」

同时，能够为医院科室创收的手术或化疗，基本上已经不适合这类患者，能够给医生和医院带来的经济效益也非常有限。“各科都有盈利压力。没有盈利的病人，很少有人愿意承担。」

这也是曾经风靡一时的癌痛标准化病房试点如今在各地奄奄一息的重要原因之一。

在疼痛科主任看来，解决癌症晚期患者疼痛问题的理想状态应该是，饱受疼痛折磨的癌症患者能够在基层医疗机构得到规范化治疗。在自己的社区，患者可以得到癌痛的规范化治疗和《癌痛诊疗规范》中规定的止痛药，负责护理的家属也可以关注和重视患者的疼痛问题。

当然，现实和理想状态还是有很大差距的。

老朱正在痛苦中慢慢滑向生命的尽头，他所在的医院还在当地三甲水平，这是国内众多癌症疼痛患者的一个缩影。

癌痛给他们带来更多的痛苦，让他们的家人痛苦，虽然有规范有效的止痛手段。