病例分析(吞咽困难病例分析)

医疗/病历

38岁男性患者赖某主诉“喝水头晕、呛咳、进食困难”。

住院过程

在家中，患者突然出现头晕伴饮水呛咳、进食困难、声音嘶哑、右上肢有点麻木、无头痛、无恶心、呕吐、意识不清、无大小便失禁等。于是，家属将患者送到我院急诊，“脑梗”拟入住神经内科诊治。经过半个月的治疗，吞咽困难没有明显改善。为了进一步提高吞咽功能，神经内科转入康复科。患者自发病以来，精神状态不佳，吞咽困难，饮水、鼻饲、饮食呛咳，近期体重下降近10KG。

临床诊断

1.脑干梗塞

2.咽下困难

吞咽功能的临床评估结果

患者坐直，意识清醒，留置鼻饲，颈部活动正常，胸腹式呼吸。口腔内部结构完整，口腔内分泌物多，舌面有痰液粘连，牙齿完整，张口幅度略差，下颌和嘴唇活动正常，舌运动不灵活，无舌萎缩和舌体震颤，鼓腮无漏气，牙齿咬合力强。左软腭上抬不良，小舌偏左，音质嘶哑，能自主咳嗽清嗓。双侧咽反射消失，咳嗽反射正常。吞咽功能检查时无吞咽动作发生。野外饮水试验v级吃少量糊状食物，吞咽不会启动，食物残留在咽部，呛咳厉害。

吞咽造影结果

患者以自然坐姿进食1号、2号、3号食物，头部控制良好，口腔和嘴唇闭合有力，食物咀嚼充分，舌头搅动和食物运送尚可。吞咽延迟，进食1号、2号、3号食物后仍有会厌谷、梨状窦残留，经反复吞咽仍不能清除。进食1号、2号、3号食物后发现少量误吸，咳嗽反射存在，咳嗽强度正常，进食时环咽肌未完全张开。

吸气

残留会厌、梨状窦、环咽肌未开放。

分析:

该患者主要表现为咽期吞咽困难:

1.咽反射减弱，吞咽开始延迟；

2.问题:喉部肌肉力量减弱；

3.问题:声门无法关闭，引起呛咳误吸；

4.问题，呼吸和吞咽功能障碍，引起呛咳和误吸；

5.环咽肌松弛，食物无法进入食道。

治疗方案

1.冰刺激

目的:促进吞咽反射的建立，改善吞咽启动。

训练:用冰棉签快速刺激软腭、腭弓、舌背、咽、颊，刺激后吞咽一次空。

2.声门吞咽的气道保护方法

目的:在吞咽前和吞咽过程中关闭声带，以保护气道不被误吸。

训练训练方法:深呼吸后屏住呼吸，将食物球放在口中的吞咽位置，同时屏气吞咽，吞咽后立即咳嗽，再吸气再次吞咽。

3.呼吸训练

目的:提高呼吸控制能力以控制吞咽时的呼吸，并咳嗽以消除气道侵入。

方法:腹式呼吸、缩嘴呼吸、吹纸练习。

4.门德尔松技术

目的:增加吞咽时的提喉幅度，延长提喉后保持喉口不变的时间，从而增加环咽段开放的宽度和时间。

方法:治疗师将食指和拇指放在环状软骨下，帮助推喉并固定，使患者感觉到喉咙向上抬起。诱导抬举后，让病人自觉保持抬举姿势。

5.摇动训练法

目的:该动作可使舌骨上肌、其他肌肉和喉一起上下运动，对咽食管段施加向上和向前的拉力，使食管上括约肌张开。

训练方法:患者仰面躺在床上，尽量抬头，使眼睛看着自己的脚趾，但两侧肩膀不能离开床，保持一分钟，放松一分钟后再抬头，重复30次左右。

6.气球膨胀技术

目的:增加环咽肌的开口，使食物进入食管。

气球膨胀技术

决赛成绩

患者于2016年10月14日接受吞咽造影检查。吞咽造影结果显示咽期有吞咽困难，明显误吸，环咽功能不全。根据结果，我科的ST治疗师立即对患者采取了相应的康复措施。经过上述基础训练和数次球囊扩张后，患者可以正常进食糊状、胶状食物，进食过程无明显障碍，饮水基本正常。患者于2016年10月29日成功拔除胃管，2016年10月30日出院。

思考和讨论

1.球囊扩张治疗吞咽困难有效吗？

2.是否存在吞噬障碍？障碍的脑卒中患者需要常规吞咽造影评估吗？3.吞咽困难的评估和治疗与中风肺的康复有关吗？

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