手足口病诊疗指南(儿童保健科看什么)

手足口病(HFMD)是由肠道病毒(EV)感染引起的儿童常见传染病，常见于5岁以下儿童。手足口病是一种全球性疾病，中国各地常年发生，发病率在37.01/10万至205.06/10万之间，近年来报告的病死率在6.46/10万至51.00/10万之间。为进一步规范和加强手足口病的临床管理，降低重症手足口病的死亡率，有效促进手足口病的诊治，根据手足口病诊治的新进展，制定本指南。《手足口病诊疗指南(2010年版)》和《肠道病毒71型感染重症病例临床治疗专家共识》同时废止。

一.病因学

肠道病毒属于小核糖核酸病毒科的肠道病毒属。手足口病是由肠道病毒引起的。主要致病血清型包括A组柯萨奇病毒(CV)血清型4 ~ 7、9、10、16和B组1 ~ 3、5，部分血清型为埃可病毒和肠道病毒A71 (EV-A71)，其中CV-A16和EV-A71。近年来，CV-A6和CV-A10在一些地区有所增长。不同类型的肠道病毒之间没有交叉免疫。

二.流行病学

(1)传染源

手足口病隐性感染率高。肠道病毒适合在湿热环境中生活，可通过感染者的粪便、咽喉分泌物、唾液和疱疹液广泛传播。

(2)传播途径

密切接触是手足口病的重要传播方式。接触手、毛巾、手帕、牙杯、玩具、餐具、奶具、被褥、内衣等引起感染。也可通过呼吸道飞沫传播；或者饮用被病毒污染的水和食物也会引起感染。

(3)易感人群

婴幼儿普遍易感，以5岁以下儿童为主。

三.发病机理和病理变化

(1)发病机理

肠道病毒感染人体后主要与咽部和肠道上皮细胞表面相应的病毒受体结合，其中EV-A71和CV-A16的主要病毒受体有人清道夫受体B2 (SCARB2)、P-选择素糖蛋白配体-1 (PSGL-1)等。病毒与病毒受体结合后，通过胞吞作用进入细胞，病毒基因组在细胞质中被剥离、转录并组装成病毒颗粒。肠道病毒主要是在扁桃体、咽部和肠道的淋巴结大量复制后释放到血液中，并可进一步扩散到皮肤和粘膜、神经系统、呼吸系统、心脏、肝脏、胰腺、肾上腺等。，引起相应组织器官的一系列炎症反应，导致相应的临床表现。在少数情况下，神经系统的参与导致血管舒缩功能障碍和炎症介质(如IL-10、IL-13和IFN)的释放，导致心肺衰竭。

神经源性肺水肿和循环衰竭是重症手足口病患儿死亡的主要原因，病理生理过程复杂，是中枢神经系统受损后，神经、体液和生物活性因子综合作用的结果。

(2)病理变化

死亡病例尸检和组织病理学检查显示淋巴细胞变性坏死，主要为胃肠道和肠系膜淋巴结疾病；神经组织病理改变主要表现为脑干和脊髓上部有不同程度的炎症反应、神经营养现象、神经细胞凋亡坏死、单核细胞和小胶质细胞结节性增生、血管套形成、脑水肿和小脑扁桃体疝。肺部主要表现为肺水肿、肺充血、肺出血伴少量炎性细胞浸润；心肌破裂水肿，坏死性肠炎，肾脏、肾上腺、脾脏、肝脏严重变性坏死也可发生。

四.临床表现

(1)潜伏期

持续2 ~ 10天，平均3 ~ 5天。

(2)临床症状和体征

根据疾病的发生发展过程，手足口病分为以下阶段和类型:

第一阶段(出疹期)主要表现为发热、手、足、口、臀部出疹，可伴有咳嗽、流鼻涕、食欲不振等症状。部分病例仅出现皮疹或疱疹性咽峡炎，部分病例无皮疹。

典型的皮疹有斑丘疹、丘疹和疱疹。皮疹周围有炎性潮红，疱疹内液体较少，不痛不痒，皮疹痊愈后不会结痂或留下疤痕。不典型皮疹通常小、厚、硬且少，有时伴有瘀点和瘀斑。某些类型的肠道病毒，如CV-A6和CV-A10，会导致严重的皮肤病变，皮疹的特征是大疱性变化，伴有疼痛和瘙痒，并且不限于手、脚和嘴。

这个阶段属于手足口病的常见类型，大部分在这个阶段治愈。

第二阶段(神经系统受累期)，少部分病例可出现中枢神经系统损害，多发生于病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、不能吮吸、烦躁、头痛、呕吐、易怒、肢体抖动、肌无力、颈强直等。

这个阶段属于手足口病重症，大部分可以治愈。

第三阶段(心肺功能衰竭早期)多发生在病程5天内，表现为心率和呼吸加快，出冷汗，四肢发冷，皮肤潮红，血压升高。

这一阶段属于手足口病重症病例的危重型。及时识别和正确治疗是降低死亡率的关键。

阶段4(心肺衰竭阶段)可以在阶段3的基础上快速进入这个阶段。临床表现为心动过速(个别患儿心动过缓)、气短、口唇发绀、咳粉红色泡沫痰或血性液体、血压下降或休克。也有以严重脑功能衰竭为主要表现的病例，临床上可见抽搐和严重的意识障碍。

这个阶段属于重症手足口病，死亡率高。

第五阶段(恢复期)，体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖性逐渐降低，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可留下神经系统后遗症。部分手足口病病例(大部分感染CV-A6和CV-A10)在病后2 ~ 4周出现脱甲症状，1 ~ 2月长出新指甲。

孩子的大多预后良好，一般一周内恢复，无后遗症。少数患儿发病后迅速累及神经系统，如脑干脑炎、脑脊髓炎、脑脊髓膜炎等。发展成循环衰竭和神经源性肺水肿的儿童死亡率很高。

动词 （verb的缩写）辅助检查

(1)实验室检查

1.血常规和C反应蛋白(CRP)白细胞计数在大多数情况下是正常的，但白细胞计数、中性粒细胞比率和CRP在某些情况下可以升高。

2.血生化部分病例丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、肌酸激酶同功酶(CK-MB)轻度升高，危重患者肌钙蛋白、血糖、乳酸升高。

3.当脑脊液神经系统受累时，脑脊液符合病毒性脑膜炎和/或脑炎的改变，表现为外观清晰，压力增高，白细胞计数增高，以单核细胞为主(早期以多核细胞为主)，蛋白正常或轻度增高，糖、氯正常。

4.呼吸系统受累时的血气分析或严重者可出现动脉血氧分压降低、氧饱和度降低、二氧化碳分压升高、酸中毒等。

5.病原和血清学临床样本(咽拭子、粪便或肛门拭子、血液样本等。)对肠道病毒特异性核酸检测呈阳性或肠道病毒被分离。急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。恢复期血清CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体比急性期高4倍以上。

(2)影像学检查

1.轻度影像学患儿肺部无明显异常。且危重患儿并发神经源性肺水肿时，双肺野亮度降低，毛玻璃改变，局限性或广泛分布的斑片状、大片状阴影，进展迅速。

2.脑CT和/或MRI脑CT检查可用于鉴别颅内出血、脑疝、颅内占位性病变等。神经系统受累患者MRI检查可出现异常改变，脑干脑炎患者可出现点状或斑片状长T1、长T2信号，位于脑桥、延髓和中脑。合并急性弛缓性麻痹的患者，可在患节脊髓前角出现点状对称或不对称的长T1、长T2信号。

(3)心电图

我们可以看到窦性心动过速或心动过缓、Q-T间期延长和ST-T改变。

(4)脑电图

有神经系统受累的人可表现为弥漫性慢波，少数可表现为尖峰(apex)慢波。

(5)超声心动图

重症患儿可出现心肌收缩和/或舒张功能下降、节段性室壁运动异常、射血分数降低等。

不及物动词诊断标准

结合流行病学史、临床表现和病原学检查作出诊断。

(1)临床诊断病例

1.流行病学史常见于学龄前儿童，尤其是婴儿。流行季节，手足口病在当地托幼机构及周边人群中流行，发病前有与手足口病患儿直接或间接接触史。

2.临床表现与上述临床表现一致。极少数皮疹不典型，部分病例仅表现为脑炎或脑膜炎。诊断应结合病原学或血清学结果。

(2)确诊病例

在临床诊断病例的基础上，可用下列方法之一作出诊断。

1.肠道病毒(CV-A16，EV-A71等。)特异性核酸试验呈阳性。

2.肠道病毒被分离并鉴定为CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒。

3.急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。

4.恢复期血清相关肠道病毒中和抗体比急性期高4倍以上。

七.鉴别诊断

(1)其他儿童的出疹性疾病

手足口病常见病例需与儿童发疹性疾病相鉴别，如丘疹性荨麻疹、沙疹、水痘、不典型麻疹、小儿急性皮疹、带状疱疹、风疹、川崎病等。CV-A6或CV-A10引起的大疱性皮疹应与水痘相鉴别。口腔周围的皮疹应与单纯疱疹相鉴别。可以通过病原学检查和血清学检查来鉴别。

(2)其他病毒引起的脑炎或脑膜炎

其他病毒引起的脑炎或脑膜炎，如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒等。，在临床表现上与中枢神经系统受损的手足口病重症病例相似。对于出现非典型皮疹者，应根据流行病学史尽早采样，进行肠道病毒尤其是EV-A71的病毒学检查，根据病原学或血清学检查结果做出诊断。

(3)小儿麻痹症

重症病例并发急性弛缓性麻痹需与脊髓灰质炎相鉴别，脊髓灰质炎主要表现为双峰热。病程第二周退热前或退热过程中出现弛缓性麻痹，多数病例退热后达到高峰，无皮疹。

(4)肺炎

严重者可出现神经源性肺水肿，应与肺炎相鉴别。肺炎患儿一般无皮疹，胸片可见肺实变、肺不张、胸腔积液。病情的加重或减轻是一个逐渐演变的过程。

八、早期识别重症病例

重症病例诊治的关键在于及时准确地识别2期和3期，防止发展为4期。3岁以下、3天内病程、EV-A71感染是重症病例的高危因素。以下指标表明，儿童可能会发展成重症病例:

1.体温大于39℃的持续高热，常规退热效果不佳；

2.神经系统表现为精神萎靡、头痛、眼球震颤或外翻、呕吐、易恐慌、四肢颤抖、不能吮吸、站立或坐位不稳等。

3.呼吸异常:呼吸频率较快、较慢或不规则，安静状态下呼吸频率超过30 ~ 40次/分；

4.循环功能障碍:心率加快(> 160次/分)、出冷汗、四肢冰冷、皮肤潮红、血压升高、毛细血管再充盈时间延长(> 2秒)；

5.外周血白细胞计数升高≥15109/L，排除其他感染因素；

6.血糖升高时出现应激性高血糖，血糖> 8.3 mmol/L；

7.血乳酸升高出现循环功能障碍时，血乳酸通常≥2.0mmol/L，其升高程度可作为判断预后的参考指标。

九.处理

(1)一般治疗

一般病例的门诊治疗。注意隔离，避免交叉感染；饮食清淡；良好的口腔和皮肤护理。

积极控制高烧。如果体温超过38.5℃，物理降温(用温水洗澡、使用退热贴等。)或退热药物进行治疗。常用药物有布洛芬口服，5 ~ 10 mg/(kg次)；对乙酰氨基酚口服，10 ~ 15 mg/(kg次)；两次给药的最短间隔是6小时。

让婴儿保持安静。抽搐的病例需要及时制止。常用药物有:如无静脉通路，可给予咪唑安定肌肉注射，0.1 ~ 0.3 mg/(kg次)，最大剂量小于5mg/次，体重< 40kg者最大剂量小于10mg/次；地西泮缓慢静脉注射，0.3 ~ 0.5mg/(kg·次)，最大剂量小于10mg/次，注射速率1 ~ 2 mg/min。要密切监测生命体征，做好呼吸支持准备；水合氯醛灌肠剂也可用于抗惊厥；保持呼吸道通畅，必要时吸氧；注意营养支持，维持水电解质平衡。

(2)病因治疗

目前没有特效抗肠病毒药物。研究表明，早期使用干扰素喷雾或雾化和利巴韦林静脉滴注可以有效。如果使用利巴韦林，应注意其不良反应和生殖毒性。不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦和一磷酸腺苷进行治疗。

(3)液体疗法

严重者可出现脑水肿、肺水肿和心力衰竭。应控制液体摄入，生理需要量给予60 ~ 80 ml/(kgd)(不含脱水剂)。建议匀速给药，即2.5 ~ 3.3 ml/(kgh)，注意维持血压稳定。休克患者在使用血管活性药物的同时，给予5 ~ 10ml/(kg·次)生理盐水进行液体复苏，在15 ~ 30分钟内输注。之后，视情况对流体进行再水化，以避免短期内大量膨胀。仍不能纠正者，给予胶体液体(如白蛋白或血浆)输注。

有条件的医疗机构可根据中心静脉压(CVP)和动脉血压(ABP)指导补液。

(4)降低颅内压

常用甘露醇，20%甘露醇剂量为0.25 ~ 1.0g/(kg·次)，每4 ~ 8小时一次，20 ~ 30分钟快速静脉注射。当出现严重颅内压增高或脑疝时，频率可增加到2 ~ 4小时一次。

有严重颅内压增高或低钠血症的儿童可考虑联合使用高渗盐水(3%氯化钠)。心功能不全者可使用利尿剂，如速尿1 ~ 2 mg/kg静脉注射。

(5)血管活性药物

3期患儿血流动力学变化为高动态、高阻力，以血管扩张药为主。可以用米力农，负荷50 ~ 75 g/kg，15分钟输液完毕。维持剂量从0.25g/(kg·min)开始，逐渐调整剂量，最大1g/(kg·min)，一般不超过72小时。高血压患者应将血压控制在该年龄段重度高血压值以下(具体血压值见表1)。可使用酚妥拉明1 ~ 20g/(kg·min)或硝普钠0.5 ~ 5g/(kg·min)，剂量从小剂量开始逐渐增加，直至调整至适当剂量，期间将严密监测血压等生命体征。

第四阶段血压下降时，可使用正性肌力和降压药物，如多巴胺5 ~ 20g/(kgmin)、去甲肾上腺素0.05 ~ 2g/(kgmin)、肾上腺素0.05 ~ 2g/(kgmin)或多巴酚丁胺2.5 ~ 20g/(kgmin)等。，从低剂量开始，使其保持接近。

如果上述药物无效，尝试加压素或左氧氟沙星孟旦。加压素:20g/kg，每4小时一次，缓慢静脉注射，用药时间视血流动力学改善情况而定。左唐纳德·j·芒罗静脉注射的负荷剂量为6 ~ 12 g/kg，维持剂量为0.1g/(kg·min)。

(6)静脉注射丙种球蛋白

不建议在2期常规使用静脉注射丙种球蛋白。脑脊髓炎、持续高热、危重病例者可酌情使用，剂量为1.0g/(kgd)，连用2天。

(7)糖皮质激素

有脑脊髓炎和持续高热者，以及危重病例，应酌情使用。可选用甲泼尼龙1 ~ 2 mg/(kgd)、氢化可的松3 ~ 5 mg/(kgd)或地塞米松0.2 ~ 0.5 mg/(kgd)，一般疗程为3 ~ 5天。

(8)机械通风

1.机械通气指征出现下列表现之一，可采用气管插管机械通气治疗:

(1)呼吸急促、减慢或节律改变；

(2)气道分泌物带红色或血性；

(3)肺部短时间出现湿罗音；

(4)胸部X线检查显示明显肺部渗出性病变；

(5)脉搏氧饱和度(SpO2)或动脉氧分压(PaO2)下降；

(6)面色苍白、发绀、皮温低、皮肤红润、血压下降；

(7)频繁抽搐或昏迷。

2.机械通气模式常用压力控制通气，也可选择其他模式。对于有漏气或顽固性低氧血症的患者，可以考虑高频通气(HFV)。

3.机械通气参数调整的目标是保持动脉血氧分压(PaO2)在60 ~ 80 mmhg以上，动脉血氧饱和度(sao2)在92% ~ 97%，从而控制肺水肿和肺出血。

对于有肺水肿或肺出血或仅有中枢性呼吸衰竭者，按照机械通气呼吸机初始调整参数表进行调整(见表2)。

如肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加peep 1 ~ 2 cmh2o，一般不超过20cmH2O，同时应调整PIP，保证正常氧合水平。肺水肿和出血得到控制后，呼吸机参数逐渐降低。

4.机械通气管理

(1)镇痛镇静:气管插管前需要充分的镇静和镇痛。包括:静脉输注咪达唑仑，0.1 ~ 0.3mg/(kgh)；静脉注射芬太尼，1 ~ 2 g/kg，注射时间> 60秒；静脉芬太尼维持泵:L ~ 4g/(kgh)。

(2)机械通气过程中，避免频繁、长时间吸痰以降低气道压力，保持气道通畅，防止血块堵塞气管导管。

5.撤回指示

(1)自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；

(2)当氧合指数(pao 2/fio 2)≥200 mmhg且peep < 10 cmh2o时，启动停堆评估；

(3)血气分析改善，胸片显示肺渗出和肺水肿改善；

(4)意识状态有所改善；

(5)循环稳定。

(9)其他

1.血液净化危重患儿在条件允许的情况下可以进行床边持续血液净化治疗，目前没有具体推荐。血液净化辅助治疗有助于减少儿茶酚胺风暴、减轻炎症反应、辅助体液平衡和替代肾功能等。适合3期和4期的孩子。

2.体外生命支持包括体外膜肺(ECMO)、体外左心室支持(ECLVS)或ECMO加左心室减压(LV vent)等。适用于常规治疗无效的心肺衰竭危重患儿，其中ECMO+左心减压适用于重度肺水肿合并左心衰竭的危重患儿。不建议重度脑衰儿童使用。

(10)康复治疗

对患儿恢复期症状进行康复治疗和护理，可促进各器官功能，尤其是神经系统功能的早日恢复。

(11)中医辨证论治

手足口病属于中医“疫、温、湿”范畴，其传播特点具有“卫气养血”的规律。根据病情分阶段辨证施治。

1.出疹期湿热蕴毒、脾肺郁结证。

(1)症状:手、足、口、臀部出现斑丘疹、丘疹、疱疹，伴有发热或不发热、乏力、流涎、咽痛、厌食、便秘。在某些情况下，可能会出现水疱和指甲去除。

(2)舌、脉、指纹:舌红或淡红，苔腻，脉数，指纹紫。

(3)治疗:清热解毒，祛湿祛邪。

(4)基础方:甘露消毒丸。

(5)常用药物:黄芩、茵陈、连翘、金银花、藿香、滑石、牛蒡子、白茅根、薄荷、射干。

(6)用法:口服，每日1次，水煎100 ~ 150 ml，分3 ~ 4次口服。灌肠，煎服取汁50 ~ 100毫升，每日灌肠一次。

(7)加减:持续发热、烦躁、口臭、口渴、便秘、石膏、大黄酒、大青叶。

(8)中成药:可选择具有清热解毒、燥湿出疹功效，并有治疗手足口病临床研究报告的药物。

2.风动期热毒郁结，肝热惊风证。

(1)症状:高热，易休克，肌肉抽搐，痈，或抽搐，或四肢无力，呕吐，嗜睡，甚至昏厥和昏迷。

(2)舌、脉、指纹:舌暗红或绛红，苔腻或干黄，脉细，指纹紫。

(3)治疗:解毒清热，息风定惊。

(4)基础方:清瘟败毒汤、焦玲钩藤汤。

(5)常用药物:石膏、水牛角、金银花、连翘、大黄、黄连、牡丹皮、紫草、生地、钩藤、羚羊角粉。

(6)加减:安宫牛黄丸用于持续高热昏迷者，紫雪散用于便秘者。

(7)用法:口服，每日1次，水煎100 ~ 150 ml，分3 ~ 4次口服。灌肠，煎服取汁50 ~ 100毫升，每日灌肠一次。

(8)中成药:可选用具有解毒清热、熄风定惊功效，并有治疗手足口病临床研究报告的药物。

3.哮喘缓解期的特点是心肺闭邪，气阳虚。

(1)症状:高热、气短、嗜睡、手脚冰凉、出汗、面色苍白、嘴唇发绀。

(2)舌、脉、指纹:舌紫暗，脉缓或淡，指纹紫暗。

(3)治疗:清热解毒。

(4)基础方:参附汤、生脉散、安宫牛黄丸。

(5)常用药物:人参、附子、麦冬、山茱萸、人工牛黄、羚羊角粉、炒栀子、黄连、天竺黄、石菖蒲、姜黄。

(6)用法:口服，每日1次，水煎100 ~ 150 ml，分3 ~ 4次口服。灌肠，煎服取汁50 ~ 100毫升，每日灌肠一次。

(7)中成药:可选用具有缓解疲劳、开窍醒神、清热解毒作用，并有治疗相关疾病临床研究报告的药物。

4.恢复期气阴两虚，络脉不畅证。

(1)症状:疲劳、厌食或四肢无力或麻木。

(2)舌脉与指纹:舌质淡红，苔薄腻，脉细，指纹淡或青。

(3)治疗:益气通络，滋阴健脾。

(4)基础方:生脉散合七味白术散。

(5)常用药:党参、五味子、麦冬、白术、茯苓、玉竹、广藿香、木香、葛根。

(6)用法:每日1剂，水煎3 ~ 4次口服。

(7)中成药:可选择具有益气养阴通络功效的药物及相关临床研究报告。

(8)非药物治疗:针灸、按摩等。可以帮助功能恢复。

注意:处方药的具体剂量要根据儿童的年龄标准使用，只适用于疾病的治疗，不适用于疾病的预防。

X.预防

(1)一般预防措施

保持良好的个人卫生习惯是预防手足口病的关键。勤洗手，不要让孩子喝生水，吃生冷的食物。儿童玩具和经常接触的物品应定期清洗消毒。避免儿童与患手足口病的儿童密切接触。

(2)疫苗接种

EV-A71灭活疫苗可用于预防6个月至5岁儿童因EV-A71感染引起的手足口病。基础免疫程序为2剂，间隔1个月，鼓励在12月龄前完成接种。

(三)加强医院感染的控制

医疗机构应积极预防和控制医院感染。各级医疗机构要加强预检分诊，要有专门的门诊(台)接收手足口病疑似病例；受理手足口病病例时，应采取规范的预防措施，严格执行手卫生，加强诊疗区域环境和物品的消毒，选择氯(溴)消毒剂等中效或高效消毒剂进行消毒。75%乙醇和5%来苏儿对肠道病毒无作用。