申氏妇科(上海申氏妇科一般临床策略)

沈绍功，男，汉族，1939年5月出生，上海人。主任医师，博士生导师，沈氏妇科第19代传人，享受国务院特殊津贴，第三批全国老中医专家学术经验传承工作导师。历任中国中医科学院广安门医院急诊科主任、肿瘤病房负责人、中国中国中医科学院中医基础理论研究所副所长、中医临床基础医学研究所科技学术委员。曾任国家中医药管理局全国胸痹(冠心病)协作组组长，中华医学会心脏病学分会主任委员，中华医学会急诊学分会副主任委员，内科分会常委，国家美国食品药品监督管理局药物审评中心专家，国家基本药物审评专家，中医杂志《急诊》副主编， 科技部973中医基础理论第二专家组成员。 国家发改委药品价格评审委员会委员，中华医学会医疗事故鉴定专家。

始于明初的沈氏妇科，历经20代，延续600年。第19代传人、主任沈带领和他们的老师以及第20代传人和直接弟子一起挖掘家学。经过三年的努力，他们在上海沈氏编著了《妇科临床通用策略》。本书对《沈氏》中妇科的学术成就和宝贵经验进行了系统的梳理和总结，值得中医工作者学习和借鉴。

八纲理论的实证研究

实证指的是邪实之证，有8种致病因素，即淫、痰、饮、湿、滞、瘀、食、虫，所以实证有8大纲。这八纲是上海申氏妇科从临床角度总结简化的，为的是使辨证实用，尽量达到精准的要求。

即六淫指的是六种异常的气候变化，即风、寒、暑、湿、燥、火。致病途径有两种，一是来自皮毛，二是来自口鼻，主要是引起“外感病”。脏腑功能失调也可内生六气，除内热外，其余分为内外风、内外寒、内外湿、内外燥、外热内火，虽有区别，又有联系。风、寒、火是淫的主要邪气。

邪:外感风是外感疾病的总因，主要区分风寒与风热。内风就是肝风，有六个主要症状，三种类型。六大症状为头晕、肢体麻木、震颤、抽搐、僵直、昏迷。三种是:肝阳转风，如高血压、中风，表现为舌红脉弦、头晕、昏迷、中风、麻木；极热之风，如流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎，表现为苔黄舌红、脉弦数、高热、抽搐、强直、昏迷；血虚风如电解质紊乱，表现为舌淡、脉细、震颤、四肢麻木。

病因:外寒为风寒，又称表寒、伤寒或风寒束肺、表证、太阳伤寒证。外寒合并外燥(口鼻咽干苔燥，干咳)称为凉燥证。外寒主要是因为怕风，出汗是表虚之证，也称太阳中风之证。外寒侵入经络骨骼，导致关节冷痛尿急，称为“寒痹”或“痛痹”。外寒直入脾胃，腹痛吐泻，四肢不温，称为“中寒”或“中直”，寒凝于胃，为太阴之证。内寒就是阳虚证，也叫虚寒证。

邪:温、热、火是同性的，只是轻重和病位不同。邪的叫温或热，内生的叫火。表热即风热，又称表热、热病、热病犯肺、卫证。外热结合外燥，称为温燥证。外热伴有外湿(苔薄腻，脉浮软，午后发热，汗出不解，头重)称为上焦湿热证，若发生在夏季，则称为湿热证，即外热。

火的来源有三:直接外生因素、五邪化火、五志化火。内火(即五志化火)要分清虚实，注意其生风活血的功效。虚火与阴虚有关，又称虚热证。实火主要表现为苔黄、质红、脉数。

实证有八个方位:心火(口疮、心烦、口苦)、肝火(胁肋胀满、目赤、烦躁)、脾热(消谷饥、使舌)、肺火(粘痰、鼻干、鼻衄)、胃火(牙龈肿痛、口渴引饮)、小肠火(尿频)比如舌红、脉细数、阴伤(夜间体热、皮疹若隐若现)、心烦意乱(心烦失眠)，都是火停营，或者少阴热转化的症状。如果舌质紫刺，脉象虚损，血行生风(高热、斑疹、血证)，称为血虚风证。

痰:痰邪藏于肺(肺是痰的贮器)，是狭义的痰，主要症状为咳嗽、哮喘、咳痰、咽痛。按性质分有四种不同:寒痰少沫、恶寒、苔白。痰黄黏，渴苔黄。痰难咳出带血，咽干苔燥。多容易湿痰，闷苔。痰流全身(脾为生痰之源)是广义的痰，主要症状为苔腻、脉滑、头重、胸闷、口粘、厌食。

饮:即以水饮为主，与脾胃有关，大多有限。按停贮部位分为四种:饮酒过度，停于皮肤，水肿；喝酒，停在横膈膜上，见咳喘难卧；饮酒，止于胸胁，见胁肋胀痛；痰多，停于胃中，见肠鸣，厌食。

湿:主要是内湿证，多为热，称为湿热证或湿热证。一小部分可为寒性，称为寒湿证。内部湿度大部分停在中下焦。中焦湿热证又称脾胃湿热证或肝胆湿热证。下焦湿热证又称大肠湿热证、膀胱湿热证或肝胆湿热证。

郁:气滞，主要是肝气郁结。七情是病因，以脘腹胀痛和情志变化为主要症状，常见脉弦。郁也指逆气，逆气有三种:肺气逆则咳喘，胃气逆则呃逆，肝气逆则头晕。

血瘀:血瘀。由气滞、气虚、血寒、血热、外伤引起。判断血瘀的存在有三个指标:局部血瘀征(局限性刺痛、拒按、肿块)、全身血瘀征(舌面紫斑、发绀)、月经出血征(暗血块)。

食物:瞬间抵抗。主要止于上腹部，主要症状为苔厚腻，脉滑实，腹痛，纳差，腐坏。

蠕虫:即蠕虫堆积。判定指标有6项:脐周疼痛、厌食、面色萎黄、肌肉消瘦、磨牙不眠、管口瘙痒、五斑(眼、面、唇、爪、毛)。

就内伤杂病而言，临床常见的证候有七种:肝胃不和(肝郁胃逆)、肝脾失调(肝郁脾湿)、肝火犯肺(木火刑金)、肺胃实热、心热移肠、肝胆湿热、气滞血瘀。

《沈氏》妇科经验治法有六点:

一、先调中焦脾胃，即先除痰湿阻食。《苏文任平气象论》说:“胃气为本”，脾胃至关重要，运化失常影响消化吸收，引发众多疾病。但痰湿消化不良是脾胃的首要致病因素，所以化痰祛湿消化不良是实证的首要治疗方法。

该方法由四部分组成:一、祛痰，投莱菔子、竹茹、茯苓；第二种是开胃的，有焦三鲜和鸡内金；是再次醒脾，加入木香、枳壳、陈皮、砂仁；因为痰湿阻食最易积热，所以配以连翘、蒲公英、黄芩、栀子等清热之品。

第二，给邪恶一条出路。祛除邪气，给邪气一条出路，让邪气排出体外。有四种出路:通过微汗从肌表表现出来，如用防风、桔梗、蝉衣，但忌汗出，以防伤阳卫气；可通过缓泻从腑中排出，如大黄、瓜蒌、决明子、菊花等，但不宜过急，以免正气，特别是脾胃正气受阻；尿液是最安全的通过轻微浸润排出邪气的方式，排泄量大。可以使用车前草、泽泻、竹叶、石韦和生薏苡仁。通过凉血，可以从营养血中排出。可以用地黄、牡丹皮、赤芍、栀子。

第三，先疏通。疏通祛邪有四法:透窍，关窍之邪必须透透，用川芎、石菖蒲；理气，调理气滞之邪，用柴胡、郁金；活血通络，专疏血邪，用紫茎泽兰、王六行；温补，专散寒凝之邪，用桂枝、川椒。

第四，重视反哺。祛邪之品往往有失偏颇，反对者可缓其猛，防其偏。比如用热药时，感冒要加蒲公英、连翘、栀子、白花蛇舌草、苦参、黄柏、猪胆汁。相反，当使用寒药时，应加入肉桂、乌药、淫羊藿、高良姜、干姜加热。

第五，注意引经据典。使药到病处，专其邪，增强祛邪之力。经行分区导入，上行者宜用升麻、桑枝、姜黄、葛根、柴胡、蝉蜕、石菖蒲，用量宜轻；夏喆用川牛膝、木瓜、独活、车前草、泽泻、生薏苡仁，用量要重。脏腑分经，用黄连、制远志、琥珀、朱砂入心；肝用川楝子、薄荷、柴胡；脾用砂仁、干姜、白扁豆；桔梗、陈皮、桑白皮肺用；黄柏、肉桂、川牛膝用于补肾。

第六，疾病会停止。消邪用药量大，长期服用往往容易伤及健康。因此，要做到防病治病，掌握三个原则:服药时忌攻切过多之品，如半夏、白术之燥，附子、肉桂之热，龙胆草、白头翁之寒，虫药之毒；尽快起效，不宜久服；养胃，比如饭后吃3g保和丸。