护理咨询系统(护理核心系统)

一、护理质量管理体系

(1)医院成立由主管院长、护理部主任(副主任)、科室护士长组成的护理质量管理委员会，负责制定全院护理质量管理目标和各项护理质量标准，对护理质量进行控制和管理。

(2)护理质量由护理部、科室、病区三级控制和管理。

1.病区护理质量控制组(一级):由2-3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中的问题和不足，分析质量缺陷，制定改进措施。检查登记、记录并及时反馈，每月填写《检查登记表》和《护理质量月报》，上报上级质控组。

2.科室护理质量控制组(二级):由3-5人组成，科室护士长参与并负责。每月有计划或根据科室护理质量薄弱环节进行检查，填写《护理质量检查登记表》和《护理质量月报》上报护理部控制组，对检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并实施。

3.护理部护理质量控制组(三级):由8-10人组成，护理部主任参与并负责。每月根据护理质量控制项目，有计划、有目的、有针对性地对各病区护理工作进行检查评估，并填写检查登记表和综合报告。及时研究、分析和解决检查中发现的问题。在月护士长会上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

(三)建立专职护理文书终端质控检查员队伍，由主管护士以上人员负责医院护理文书质量检查。每月检查评估出院患者体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单，不定期检查临床科室护理文件书写质量，填写检查登记表上报护理部。

(4)跟踪监测护理质量缺陷，实现护理质量的持续改进。

(5)各级质控组每月按时上报检查结果，科室、病区每月30日前上报护理部。护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报告，并在护士长例会上反馈检查评价结果。

(6)护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制和管理情况，每季度召开护理质量分析会，每年总结护理质量控制和管理情况，向全院护理人员汇报。

(七)将护理质量检查和评价结果作为对各级护理人员的考核内容。

二、病房管理制度

(1)在科主任领导下，护士长负责病区管理，科主任积极协助，全体医护人员参与。

(2)严格落实陪护制度，加强陪护人员管理，积极开展健康教育教育。主管护士要及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，在住院患者告知书上签字，教育患者共同参与病房管理。

(3)保持病房干净、舒适、安静、安全，避免噪音，走路、关门、操作、说话要轻。

(四)统一病房陈设，室内物品和床位应排列整齐，位置固定，未经护士长同意不得随意移动。

(5)员工应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间按规定着装。工作时间不准在病房吸烟，不准聊天，不准闲坐，不准有私事。治疗室和护士站不允许存放个人物品。原则上，工作时间不接受私人电话。

(六)患者衣物、用具按基数配给患者，出院时清点回收，结束治疗。

(七)护士长全面负责保管病房财产和设备，并指派专人管理，建立台帐并定期检查。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要做好交接手续。

(8)定期召开公共假日座谈会，听取患者对医疗、护理、医疗技术、后勤保障等方面的意见。，对患者反映的问题有意见和反馈，不断改进自己的工作。

(9)病房不接受非住院病人或访客。值班医生和护士应及时清理非陪同人员，并询问可疑人员。严禁散发各种传单、广告、推销人员进入病区。

(10)注意节约用水用电，按时关灯关水龙头，杜绝自来水和长明灯。

(十一)保持病房清洁卫生，注意通风，每天至少清洁两次，并每周清洁一次。浴室干净无味。

三、救援工作制度

(一)定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和水平，抢救患者做到人员到位、动作敏捷、有条不紊、分秒必争。

(二)救援要做到分工明确、密切配合、服从命令、坚守岗位。

(三)每日检查抢救物品，交接班时，做到帐物相符。各类急救药品、器械、物品应符合“五个要求”:数量和品种固定、场所固定、专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维护。抢救物品不准随意挪用、出借，必须处于紧急状态。无菌物品必须标明灭菌日期，确保在有效期内使用。

(四)参加救援人员必须掌握各种救援技术和救援套路，确保救援顺利进行。

(五)密切观察病情变化，准确及时填写患者护理记录，记录内容完整准确。

(6)严格执行交接班、检查制度，抢救患者过程中正确执行医嘱。口头医嘱准确清晰。护士实施前必须重复，确认后再实施。保留安瓿以备日后检查。及时记录护理记录。如果来不及记录，应在抢救后6小时内据实补记，并说明理由。

(七)救援结束后，及时清理各类物品并进行初步处理和登记。

(八)做好抢救患者的基本护理和生活护理。对于那些易怒、无意识和无意识的人，应采取额外的床位和保护性约束措施，以确保患者的安全。并预防和减少并发症的发生。

第四，分级护理制度

分级护理是指医护人员在住院期间根据患者的病情和自理能力确定并实施不同等级的护理。护理分为四个等级:特殊护理、初级护理、二级护理和三级护理。

高级护理:

(一)物体的使用:

1.病情危重，病情随时可能变化，需要抢救的患者；2.重症监护患者；3.复杂或重大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤患者；5.使用呼吸机辅助呼吸并需要密切监测病情的患者；6.实施持续肾脏替代治疗(CRRT)并需要密切监测生命体征的患者；7.其他危及生命并需要密切监测生命体征的患者。

(2)护理要点:

1.密切观察患者病情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，正确执行治疗和管理措施；3.根据医嘱，准确测量出入；4.根据患者病情，正确实施口腔护理、压疮护理、气道护理、管道护理等基础护理和专科护理，落实安全措施；5.保持患者的舒适和功能姿势；6.实施床边交接班。

初级保健:

(一)物体的使用:

1.病情稳定的重症患者；2.术后或治疗期间需要严格卧床的患者；3.完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活自理且病情随时可能改变的患者。

(2)护理要点:

1.每小时就诊一次，观察患者病情变化；2.根据病人的情况测量生命体征；3.根据医嘱，正确执行治疗和管理措施；4.根据患者病情，正确实施口腔护理、压疮护理、气道护理、管道护理等基础护理和专科护理，落实安全措施；5.提供护理相关的健康指导。

二级护理

(一)物体的使用:

1.病情稳定仍需卧床的患者；2.在生活中照顾自己的病人。

(2)护理要点:

1.每2小时就诊一次，观察患者病情变化；2.根据病人的情况测量生命体征；3.根据医嘱，正确执行治疗和管理措施；4.根据患者病情，正确落实护理措施和安全措施；5.提供护理相关的健康指导。

三级保健:

(一)物体的使用:

1.完全自理且病情稳定的患者；2.完全自理和处于恢复期的病人。

(2)护理要点:

每3小时巡视患者一次，观察患者病情变化；

根据患者病情，测量生命体征；

根据医嘱，正确执行治疗和管理措施；

4.提供护理相关的健康指导。

五、护理交接班制度

(1)病区护士24小时轮流值班，值班人员每班履行职责看护患者。

(2)每天上午召开集体交接班会，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。夜班护士会详细汇报新入院病人的病情、诊断和护理情况，护士长会根据汇报做必要的总结，并简要安排当天的工作。

(3)交接后，护士长带领接班人一起巡视病房，对危重患者、术后患者、待产妇女、儿童患者、特殊情况患者等做好床边交接。

(4)明确当面交接有毒、麻醉剂、戏剧、限制药品、医疗器械、被褥衣物等。，并签字。

(5)除日常集体交接外，各班必须按时交接。接班人应提前10-15分钟到科室，检查要取的物品，阅读交接班报告和护理记录单。交接班负责人应将患者病情移交给接班人，对危重、外科、儿科患者及新入院患者进行床边交接。交接未清前，交接人不得离岗，交接不清产生的问题由接班人负责。

(6)交班前，值班员除了完成本班工作外，还要整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，做好下一班必要的准备工作。

(七)继承的内容

当日或次日手术患者及特殊检查患者的心理状况、病情变化、准备情况及注意事项。当日患者总数、新入院、出院、手术、分娩、危重症、死亡、转大(院)及保留急救药品、特殊治疗和特殊标本等情况。

(8)移交方式

1.文字交接:每班要写护理记录，做好交接班。

2.床边交接:带接班人巡视病房，重点交接危重、大手术病人，

老年患者、儿童患者和有特殊心理状况的患者。

3.口腔交接:一般患者采取口腔交接。

六、检查制度

(1)处理医嘱时，复印用药卡、注射卡、护理单等。，必须仔细核对患者的床号和姓名，并在执行医嘱时注明时间和签名。医生的建议是班查。是的，每天都要检查。每周检查一次，护士长参加并签字。每次检查后，进行登记，参与者签名。

(2)执行医嘱和各种治疗时要做到“三查”“七对”。

检查:操作前、操作中、操作后检查；

七:查床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

(3)一般来说，口头医嘱不执行。抢救时医生可以口头下达命令，护士在执行时必须再次重复。确认无误后，应暂时保存用过的空安瓿。抢救结束后，及时补上医嘱(不超过6小时)。

(4)输血:采血时应与血库献血者核对。

检查:血液有效期、血液质量、输血装置是否完好；

八:姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血检测结果、血型及用量。

只有确认无误后才能取回。输血前，两人应按上述项目再次检查。输血后，血袋应保存12-24小时，必要时检查。将血袋上的条形码粘贴在交叉比对报告单上，保存在病历中。

(5)用药前，检查药瓶标签上的药品名称、有效期、批号和药品质量。不符合要求的不得使用。放置药物后，必须由两个人检查后才能执行。

(6)在将各种血样注入容器之前，应再次检查标签上的内容，以确保它们是正确的。

(七)运行检查制度

1、六查十二对:

六项检查:(1)病人在病房接诊时进行检查；(2)患者进入手术室时进行检查；(3)麻醉前检查；(4)皮肤消毒前检查；(5)操作前检查；(6)关闭体腔前后检查。

十二:科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术室号、手术名称、手术部位、药物、药物过敏史、是否有特殊感染、手术中使用的灭菌设备和敷料是否合格、数量是否一致。

2、手术取出标本后，巡回护士和操作人员检查无误后方可进行单、病理检查和检验。

3.手术标本送检过程中，各环节严格交接检查，双方签字。

(八)供应室检查制度

1.回收设备和物品时:检查物品的名称、数量、预处理和完整性。

2.清洗消毒时:检查消毒剂的有效浓度和配制浓度；浸泡消毒时间，酶洗前残留消毒剂是否冲洗干净。

3.包装时:检查仪器敷料的名称、数量、质量和湿度。

4.灭菌前:检查器械敷料的包装规格是否符合要求，装载和放置方法是否正确；灭菌器的各种仪表和程序控制是否符合标准要求。

5.灭菌后:检查测试包装的化学指示卡是否变色或潮湿。植入的设备每次消毒时都进行生物监测吗？

6.发放各种消毒物品时:检查名称、数量、外观质量、消毒标识等。

7、检查供应室备用的各类诊疗包是否在有效期内且存放条件是否符合要求。

8.一次性无菌物品:查看批次检验报告，进行抽样检验。

9、及时分析护理缺陷，找出原因并改进。

七.药品管理系统

(1)护士必须严格按照医嘱服药，不得擅自更换。对于有疑问的医生建议，服药前要了解清楚，避免盲目执行。

(二)了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，并向患者介绍药物知识。

(3)严格执行三查七对制度。

检查:操作前、操作中、操作后检查。

七:床号、名称、药名、浓度、剂量、用法、时间。

(4)治疗前，护士应洗手，戴帽子和口罩，严格遵守操作规程。

(5)给药前询问患者是否有药物过敏史(必要时做过敏试验)并向患者说明配合。用药后注意观察药物反应和治疗效果。如有不良反应，及时报告医生，记录护理记录单，填写药品不良反应登记表。

(6)检查药品有效期和是否变质。静脉输液时，检查瓶盖是否松动，瓶口是否开裂，液体是否沉淀或絮状等。多种药物合用时，要注意配伍禁忌。

(七)安全正确用药，合理掌握给药时间和方法，药品应随时可用，避免药品长期存放造成药品污染或药效降低。

(八)处理后使用的各类物品由中央供应室初步清理回收。口腔杯定期清洗消毒备用。

(9)发现管理失误，应及时报告和处理，并积极采取补救措施。向病人解释。

八、护理查房制度

(一)护理主任查房。

1.护理部主任每天轮流查房，检查护士劳动纪律、无菌技术操作和岗位责任制落实情况，重点检查重症监护、消毒隔离、服务态度等。，并记录查房结果。

2、专科护理每月查房一次，附详细查房结果。

3、选择疑难病例、危重病人或特殊疾病进行查房。首先向病区通报查房内容，病区护士长指定报告病例的护士进行准备。查房时，应简单报告患者病史、诊断、护理问题、治疗和护理措施。查房结束后，进行讨论，及时修订护理计划。

4、每月根据护理工作要求，逐项查房，严格考核评价，推动护理质量达标。

(2)护士长查房

1、每日上午巡视病房，检查病房秩序和护士岗位责任制的落实情况。

2、每两周进行专科护理查房，方法同护理主任查房要求。

3.定期检查护理表格的书写和各种表格的登记。

(3)护士长查房。

1、护士长随时巡视病房，检查各班护士职责的落实情况、劳动纪律、无菌操作规程等。

2、护理业务每两周查房一次，典型病例或危重患者随时查房。查房。

3、组织教学查房，有目的、有计划地进行，根据教学要求，查典型病例，提前告知学生要熟悉病历和患者，组织大家一起讨论，或提问，并由护士长会做总结。

(4)主治医生查房:

病房护士长或责任护士每周参加主任或科室查房，进一步了解病情和护理质量。

(五)有条件的医院，开展主任(副主任)护士、主管护士、护师三级业务查房。

九、患者健康教育体系

(1)护士必须对住院患者和门诊患者进行一般健康知识教育和健康教育。

(二)健康教育方法

1.个别指导:内容包括一般健康知识，如个人卫生、公共卫生、食品卫生；常见病、多发病和季节性传染病的预防知识；急救知识、妇幼保健、婴幼儿保健、计划生育等知识。护理患者时，根据病情、家庭情况、生活状况给予具体指导。

2.分组说明:门诊患者可以使用等待时间，住院患者可以根据工作安排使用等待时间。采取集中讲解、演示、模拟操作、播放电视视频等形式。

3.文字宣传:以板报、公告栏、撰写短文、健康教育处方、图片、诗歌等形式。

(3)患者健康教育应贯穿患者就医的全过程。

1.门诊患者在挂号、分诊、诊疗等环节应有相应的健康知识宣传。

2.住院患者应在入院介绍、诊疗护理流程、出院指导内容等方面接受健康知识和疾病预防知识的教育。住院患者的教育情况应记录在健康教育登记表中，并及时评估效果，由责任护士和患者或其家属签字。

十、护理会诊制度

(一)所有复杂、疑难或跨部门、专业的护理问题和护理操作技术均可申请护理会诊。

(2)跨部门会诊时，由会诊科室责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请表，送受邀请科室。受邀部门应在接到通知后两天内完成咨询(紧急咨询者应及时完成)，并撰写咨询记录。

(3)科室内会诊由责任护士提出，由护士长或主管护士主持，召集相关人员参加并总结。责任护士负责汇总会诊意见。

(4)会诊人员原则上应在护士、副主任以上，或由邀请科室护士长指派。

(5)分组会诊，由护理部组织，负责向申请科室主管护士介绍患者病情，并认真记录会诊意见。

十一、患者识别系统

(1)护士在各种医疗护理活动中要严格执行查体制度，至少要用姓名、性别、床号同时确认患者身份，不能仅以床号作为识别依据。

(2)手术患者、昏迷、神志不清、无自主能力的危重患者、儿童及初级保健患者均使用“腕带”作为术前识别患者身份的重要标志。护士在使用腕带时，要实行“双核对”(腕带和床头卡要同时检查)，准确识别患者身份。

(3)使用腕带前，对患者或其家属进行教育，使其认识到使用腕带的目的和重要性。

(4)腕带上填写的识别信息必须经过两名医务人员检查后才能使用。如果损坏需要更新，需要两个人重新检查；腕带内容应书写清楚、准确、规范，项目包括:病房、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断等。

(5)在病房、手术室、ICU之间交接患者时，除了使用“腕带”作为患者身份的标识外，还应严格按照交接程序进行交接，并填写交接登记簿，双方签字。

(6)手术当天，手术室工作人员应与病房护士核对患者腕带标识内容，并与病历、患者或家属核对无误后方可送至手术室；麻醉和手术前，巡回护士、麻醉医生和外科医生应一起检查患者的手术部位。手术结束后，手术室护士要与病房护士认真核对腕带、病历，做好患者、病情、药品、物品的交接，核对无误后方可离开。

十二、护理安全管理制度

(1)严格执行各项规章制度和操作规程，确保治疗和护理工作正常进行，护理部定期检查评估。

(2)严格执行检查制度，坚持医嘱班班查查，每天总查，护士长每周总查一次并登记签字。

(3)有毒、麻醉、限制和剧烈药物应安全使用，由专人管理，放在柜台并上锁。保持固定基数，使用后督促医生及时开具、填写处方，每班交班登记。

(4)内服和外用药物应分开放置，瓶标应清晰。

(五)各类救援设备保持清洁和良好性能；急救药品符合要求，用后及时补充，专人管理，每周清点登记两次；无菌物品有明确的标识，并按要求保存，确保在有效期内。

(6)供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

(七)对于护理差错，科室应及时组织讨论并向护理部报告。

(八)对心理状态异常的患者，要加强监护和交接班，防止发生意外。

(9)严禁患者在工作场所和病房使用医院未配置的各种电炉、电磁炉、电饭煲等电器，确保用电安全。

(十)制定并实施急危重症患者的应急处置方案和紧急护理方案。

十三、护理不良事件报告制度

(1)建立不良事件报告登记表和护理不良事件报告登记表，内容包括:皮肤压疮、患者跌倒、导管滑脱、意外伤害、错误用药、错针等护理事件。

(2)一旦发生不良事件，当事人应立即向护士长报告，护士长和当事人应在第一时间做好安抚患者及家属的工作，积极采取补救措施，减少或消除不良事件造成的不良后果。

(3)护士长将组织人员及时调查不良事件，组织科室相关人员进行讨论，分析原因，总结经验教训，制定预防措施，并做好详细记录。同时填写《护理不良事件报告登记表》，记录护理不良事件发生的具体时间、地点、过程、后果、处理和预防措施，并向护士长和护理部报告。

(4)在组织开展护理不良事件调查过程中，科室应由专人保管相关病历资料，任何人不得涂改、伪造、隐匿、丢失，违者视情节轻重严肃处理。

(5)一般不良事件要求在24小时内报告；重大不良事件、紧急情况应在处理的同时立即向护理部和医学教育办公室报告。对故意隐瞒或不报告不良事件的部门和个人，视情节轻重予以处理。

十四、病房一般消毒隔离管理制度

(一)病房收治的患者应按感染性和非感染性疾病分别进行治疗，并在患者名单卡上标注感染性疾病患者。

(2)医务人员进入感染患者房间时，应严格落实相应疾病的消毒隔离措施，必要时穿戴隔离衣和手套。

(3)正常情况下，病房应定期开窗通风，每天两次。地面湿式清洁，必要时进行气体消毒。当发现污染时，应立即消毒。患者出院、转运、转科、死亡后应进行终末消毒。

(4)患者的衣服和床单应每周更换一次。当被血液和体液污染时，及时更换，并在指定地点检查更换的衣物和床单元用品。

(5)医护人员应在不同患者诊疗前后用快速消毒剂洗手或擦洗。

(6)各种医疗护理用品使用后应按医院感染管理要求进行处理。特殊感染患者应使用一次性用品，用后放入黄色塑料袋中，贴上标签，专人负责回收。

(七)对于特殊感染患者，探视和陪同人员应严格限制，必要时应穿戴隔离服、口罩和帽子。

(八)患者的餐具、卫生间固定使用，特殊感染患者的排泄物、剩饭剩菜按有关规定处理。

(9)各类医疗废物由专人按规定收集、包装、回收。

(10)病房和浴室的拖把等卫生清洁用具应分开使用，并有明确的标志。浸泡在后消毒剂中，清洗后悬挂备用。

(11)患者床头柜应使用消毒剂擦拭，每天使用一张桌子和一条毛巾一次或两次。床上湿洗，一床一巾，一天1-2次。

(十二)重点科室:如手术室、中心供应室、产房、重症监护室(ICU、CCU、NICU等)。)，导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等。应当符合相应部门的消毒隔离要求。

(十三)特殊疾病和感染者按有关要求处理。